烧伤补液ppt课件

1 烧伤补液 2 烧伤面积估算 手掌法 伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1 中国新九分法 3 中国新九分法 4 小儿面积估计 头面颈部面积 9 12 年龄 臀部及双下肢面积 46 12 年龄 5 烧伤深度 四度五分法 2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过 6 四度五分法的病理模式图 7 一度烧伤 称红斑性烧伤 伤及表皮浅层 生发层健在 局部发红 微肿 灼痛 无水疱 3 7天内痊愈 脱细屑 不留瘢痕 8 浅二度烧伤水疱性烧伤 伤及部分生发层或真皮乳头层 伤区红 肿 剧痛 水疱 内含血浆样黄色液体 创基鲜红 湿润 渗出多 无感染1 2周愈合 其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞 愈合后短期内可见痕迹或色素沉着 但不留瘢痕 9 10 浅二度烧伤 11 12 深二度烧伤表皮 全部真皮乳头层烧毁外 真皮网状层部分受累 创基白中透红 红白相间或可见细小栓塞的血管网 创面渗出多 水肿明显 痛觉迟钝 拔毛试验微痛 由残存的毛囊 汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化 3 4周愈合 可遗留瘢痕增生及挛缩畸形 13 14 三度烧伤焦痂性烧伤 皮肤全层甚至深层被毁 创面形成焦痂 呈苍白色 黄白色 焦黄或焦黑色 焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网 创面痛觉消失 拔毛试验易拔出而不感疼痛 伤后2 4周焦痂溶解脱落 形成肉芽创面 面积较大的多需植皮方可愈合 常遗留瘢痕挛缩畸形 15 16 四度烧伤 4 度烧伤深及肌肉甚至骨骼 内脏器官等 故曾有人将烧伤深及肌肉 骨骼或内脏器官者定为 度烧伤 早期 深在的 度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖 临床上不易鉴别 由于皮肤及其附件全部被毁 创面已无上皮再生的来源 创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新 严重者须行截肢术 17 18 烧伤深度判断注意事项 1 人体部位不同 皮肤厚度不一 同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样 2 同一部位的皮肤 因年龄 性别和职业等不同 其厚度也不一 同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样 3 烧伤原因不同 临床表现也不尽一致 4 皮肤的隔热作用较大 散热也慢 在一段时间内热力仍可持续渗透 使创面加深 19 烧伤严重程度判断 依据烧伤的面积 深度 部位 年龄 有无合并伤 伤前的体质强弱 有无内脏器质性疾患等因素综合判断 20 烧伤严重程度分类 即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积 但若有下列情况之一者 仍属重度烧伤 1 全身情况较重或已有休克 2 符合伤或中毒 3 中 重度吸入性损伤 4 婴儿头面部烧伤超过5 21 烧伤休克 属失血浆性低血容量性休克 循环血量和血浆容量下降发生和发展较其它类型的休克来得缓慢 度烧伤面积成人在15 小儿在5 以上者均有发生休克的可能 22 烧伤休克 表现 尿量减少 成人120次 min 脉搏细数无力口渴烦躁不安恶心呕吐末稍循环不良血压和脉压差的变化 脉压差 4kPa血氧饱和度下降 23 补液疗法 补液疗法为防治休克的主要措施 伤后第1个24小时输液量 每1 烧伤面积 度 每公斤体重给予胶体和电解质溶液1 5ml 另加基础水份2000ml 电解质 胶体溶液比例为2 1 伤情严重者为1 1 烧伤后第2个24小时 电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半 水份仍为2000ml 24 电解质 平衡液 乳酸Ringer s液 碳酸氢钠Ringer s液 配方2 3等渗盐水 生理盐水 5 GNS 1 3等渗碳酸氢钠 1 4 5 碳酸氢钠 3 4 水 25 胶体 血浆20 白蛋白 150mlNS血浆代用品 Plasmasubstitute 血定安 贺斯 羟乙基淀粉 1000ml 24h 中分子右旋糖酐 面积 30 可全用代用品面积 50 可一半代用品电 胶 1 1 26 补液计划 姓名年龄TBSA总量院前计划胶体电解质水电解质补液速度水 5 碳酸氢钠8 00 15 00d min胶15 00 次日7 00d min电解质尿量维持60 80 ml水 5 碳酸氢钠根据尿量调节补液速度胶 27 例80 烧伤病人 姓名年龄40TBSA80总量80 50 1 5 2000院前1000计划7000胶体2000电解质4000水1000电解质GNS2600 5 碳酸氢钠350 水10005 GNS500ml 泰能100ml补液速度5 GS500ml 5 碳酸氢钠90ml8 00 15 00d min血浆400ml15 00 次日7 00d min5 GNS500ml尿量维持60 80 ml5 GS500ml 5 碳酸氢钠90ml根据尿量调节补液速度血浆400ml 28 量的调节 公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量 每个个体存在个体的差异 应作相应的调节满足个体的需要 常用的量的调节根据尿量 血压 心率 Hb 条件好的可根据CVP PAWP 29 公式量不足时补什么 根据补液的速度追加电解质和胶体 比例为1 1 2水分可不加 如至伤后24小时的时间较长 可按以下公式加水 平均补入2000ml 1 伤后时间 24 30 质的调节 根据肾功K Na Cl调节电解质根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例根据血气调节酸碱 宁酸勿碱 31 其它治疗的补液辅助 减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克 应用含氧液体减轻氧自由基损伤VitC 20 30g 66mg kg hr 同时静脉补充维生素E11 2IU d 亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q 半肮氨酸 古拉定 器官的保护能量补充 极化治疗 ATP 心 果糖二磷酸钠 肾 补液试验 肝 肝得健 激素的应用3 5mg kg d 32 延迟补液 补液同前补液速度所欠补液量可在1 2小时补入 休克纠正前不补水 可使尿量达100ml 小时后 调慢补液速度 可适当加大碱量 33 休克期后的补液 生理量 蒸发量 口服量蒸发量2ml BSA h或50ml BSA day可根据创面的结痂情况递减 500ml 周 根据肾功调整 悬浮床加1000 2000ml 34 婴幼儿烧伤 35 生理需要量 生理需要量2岁以下者为90 l10ml kg d 2 5岁组70 90ml kg d 5 8岁组为50 70ml kg d 8 12岁组为50ml kg d 生理需要量的补充还可以按体重 Kg 计算 即第一个10Kg 每天每Kg100ml 第二个10Kg 每天每Kg50ml 第三个10Kg 每天每Kg25ml 如22Kg体重小儿的每天补充生理需要量 10 100 10 50 2 25 1550ml 患儿生理需水量 115 15 1725 ml 36 休克期应补需钠量 生理需钠量2 3mmol kg d 一方面由于儿童的体液绝对量很低 因此生理需钠量 可以明显影响体液钠浓度 如体重15kg的小孩 生理需钠量为30 45mmol 天 而体液量按65 计约10L 每天钠浓度可以下降3 4 5mmol L 连续禁食条件下如此补液2 3天就可能出现低钠血症 另一方面儿童的细胞外液量低 烧伤后主要丢失的是细胞外液 如果忽略与1 2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量 易发生伤后抗休克治疗中低钠血症 甚至低渗性脑水肿 如体重15kg的2岁小孩 40 度以上烧伤 按三军医大的补液公式 第一个24小时电解质补入量为600ml 而生理需钠量为30 45mmol 天 约合200 300ml生理盐水 约占电解质补入液的1 3 1 2 因此生理补钠量是不可不计的 37 补液方案的实施 以15kg2岁小孩 度以上烧伤面积10 为例 说明补液方案的实施方法 根据其伤情计算出的补液方案 胶体和电解质各300ml 生理需要量按10kg 100ml kg 余5kg 50ml kg计为1250ml 生理需钠量3mmol kg d 为45mmol 需NaCl约2 5g 补液总量 1850ml 38 交替补液方案 0 9 NaCl150ml5 葡萄糖250ml 5 NaCO310ml0 9 NaCl100ml血浆100ml5 葡萄糖250ml 5 NaCO315ml0 9 NaCl100ml血浆100ml5 葡萄糖250ml 5 NaCO315ml0 9 NaCl100ml血浆100ml5 葡萄糖250ml 5 NaCO315ml 39 也可以用5 葡萄糖三瓶 每瓶加10 NaCl15ml和5 NaHCO38ml替代三升袋进行补液 40 休克期后的补液 生理需要量 不显性失水量 口服量 41 烧伤不显性失水 不显性失水量 25 烧伤面积 体表面积 1 或每小时每m2创面蒸发水150ml 2 体表面积 年龄 5 0 07 3 或体重 0 035十0 1 42 低渗性脑水肿 病因 补液不当 血 脑屏障通透性高 缺氧 头面部烧伤 头面部 43 临床表现与诊断 主要表现为神经系统症状 早期 多表现为嗜睡 表情淡漠 反应迟钝或烦燥不安 惊厥 抽搐 恶心呕吐而少有喷射状呕吐 当休克已有好转时出现上述症状要特别注意 晚期 生命体征的变化 体温升高 血压升高 脉博缓慢脉压增宽 潮式呼吸 皮肤急剧苍白 发凉及指趾发绀 脑疝表现 瞳孔忽小忽大或双侧大小不等 颈强直 呼吸节律不齐 单或双侧锥体束征及 或肢体瘫痪 化验检查 血钠 135mmol L 44 低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断 45 治疗 治疗降颅压治疗 高渗性脱水剂 20 甘露醇或25 山梨醇静脉输入 g Kg 1 次 利尿剂 利尿酸钠及速尿为高效利尿药 静脉滴注0 5 1mg Kg 1 次 1 肾上腺皮质激素 地塞米松用量 0 1 0 5mg Kg 1 次 1 每日 次 保持呼吸通畅和纠正缺氧 镇静止惊 46 腹腔间隙综合征 烧伤引起本症主要原因 血管渗漏