PCI的适应证和禁忌症ppt课件

从适应证变迁看PCI的进步 PCI适应证选择考虑 冠脉血管和病变的部位及解剖手术成功把握及对风险的估测 理想PCI适应证 从技术上 能成功扩张所有病变 达到完全血运重建 对伴有肺 肾功能损害或肿瘤患者 成功扩张罪犯病变达到部分血运重建 降低术后再狭窄率从临床上 能显著改善术后症状和左室功能 有效提高远期生存率 PCI成功的影响因素 器械的改进和完善新技术 新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平 PCI适应证和禁忌证的年代变更 七十年代PCI适应证和禁忌证 PCI初期单纯球囊扩张 PTCA 年代适应证局限 七十年代PCI适应证 稳定型心绞痛单支血管病血管近端孤立病变短病变 1cm 向心性不累及分支无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者 适应证局限的原因 器械粗糙经验不足急性血管并发症 八十年代PCI适应证和禁忌证 PCI发展期以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽 早期的禁忌证变为适应证 早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证 使更多冠心病患者受益 八十年代PCI适应证 临床适应证 稳定型和不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 急性心肌梗死的PTCA 择期 直接PTCA 左室功能明显受损 LVEF 30 冠脉搭桥术后心绞痛 高龄心绞痛患者 75岁 血管适应证 多支血管病 冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变 被保护的左主干病变 八十年代PCI适应证 病变适应证 简单病变 各类型复杂病变 远端 长节段 10mm 偏心 钙化 不规则 分叉病变 bifurcation 一支多处病变 tandem 位于血管转弯处 成角病变 angularlesion 45 完全闭塞病变 totalocclusionlesion 3个月 新近阻塞 3个月 慢性阻塞 冠脉口病变 ostiallesion 溃疡或血栓病变 冠脉病变分型 ACC AHA 1988 Ellis分类法 B型 B1 B2C型 C1 C2阿拉伯数字代表该病变具有B或C型特征的多少 1 具备其中任一个特征 2 具备2个或2个以上特征 冠脉病变分型 八十年代PCI禁忌证 未被保护左主干病变左主干有 50 的狭窄 未经外科搭桥术 无侧枝循环逆行供血至LAD和LCX者严重弥漫性病变狭窄程度 50 的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者 如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术 八十年代PCI适应证的变迁原因 八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理 预防和处理是人们研究的热点 也是适应证和禁忌证选择考虑的重点发展原因 经验积累和技术水平的不断提高 器械的改进 新器械 新技术的出现DCA Rotablator TEC Laser Stent 并发症处理能力提高 即刻成功率提高 器械设备进展 器械设备进展 支架 旋切 旋磨 切割球囊 PCI适应证的变迁 八十年代早 中期考虑重点 病人安全性 八十年代晚期考虑重点 远期再狭窄 明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力 九十年代PCI适应证和禁忌证 PCI成熟期 以支架术为主要技术的年代 冠脉内支架术是PCI的第二个里程碑 二十世纪九十年代的PCI因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低 九十年代PCI发展原因 支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据 九十年代PCI适应证 1988年ACC AHA制订的 治疗指南 不再作为病变特征与成功率的相关性考虑 只作为病变特征与手术风险的参考冠脉内支架术 改变了PCI技术总格局 改变了手术结果 改变了术后再狭窄率 改变了适应证和禁忌证 九十年代PCI适应证 未被保护左主干病变急性心肌梗死直接PCI急性冠脉综合征早期介入治疗 支架术 GP b a FRISC TACTICS 血栓性病变 抗栓治疗药物的进步 机械取栓装置 远端保护装置多支血管复杂病变 九十年代PCI适应证 未被保护左主干 急性心肌梗死 ACS早期介入治疗 血栓性病变 多支血管复杂病变 九十年代PCI适应证 未被保护左主干病变适应证 病变位置 LM口部 体部病变心功能正常AMI或PCI术中合并LM急性撕裂致LM闭塞不能耐受CABG或其他外科高危情况的LM病变 75岁 既往心脏手术史 LVEF 35 远端冠脉条件差 呼吸衰竭 肾功能不全LM 多支血管弥漫病变 解剖特点不适合CABG 九十年代PCI适应证 未被保护左主干病变相对禁忌证 左心功能差 40 LM病变合并多支弥漫性病变但解剖特点适合CABG且左心功能差LM严重钙化病变短LM病变 长度 8mm 九十年代PCI适应证 未被保护左主干 急性心肌梗死 ACS早期介入治疗 血栓性病变 多支血管复杂病变 溶栓 直接PCI STEMI 12小时 有效性已被很多大规模 多中心实验证实 GISSI 1 ISIS 2 ASSET 时间 心肌 生命不同溶栓剂之间无显著差异时间窗扩大 LATE试验显示6 12小时内溶栓死亡率下降25 12 24小时则无效院前使用 急性心肌梗死治疗的溶栓治疗 再灌注治疗策略 溶栓治疗 溶栓治疗不足之处再通率为60 80 且残留狭窄TIMI3级者约为50 60 TIMI2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标仅25 AMI患者适合溶栓1 2 出血并发症再发心肌缺血率高心源性休克患者效果差 溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低使用方便 快速易普及推广 AMI直接冠脉介入治疗 优于静脉溶栓 适用于溶栓禁忌证及早明确冠脉病变情况及危险分级可立即开通血管 达到TIMI 3级血流提高高危患者生存率 可减少再灌注心肌损伤和心脏破裂颅内出血发生率低再缺血 再闭塞和再梗塞率低可缩短住院日期 比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析 PCI Lytics 7 7 5 9 死亡 包括心源性休克 1 P 0 0002 P 0 0003 n 7739 Events 死亡 排除心源性休克 非致命性再次心梗 中风 HemorrhagicCVA 0 05 2 1 7 3 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 KeeleyetalLancet2003 361 13 20 再灌注治疗策略 直接PCI 缺点对设备和人员培训要求高治疗延迟 医院 气囊时间平均为120分钟 不易推广应用 优点成功率高 90 95 更有效 更高的再灌注率 80 以上达TIMI3级 早期了解冠脉病理和左室功能降低脑卒中的发生率增加LVEF缩短住院时间减低再次住院和死亡 PRAGUE2 p ns p 0 02 WidimskyetalEurHeartJ2003 24 94 不同时间段直接PCI和溶栓治疗对死亡率的影响 低危和高危患者不同时间段再灌注治疗和6个月死亡率 AntoniuccietalAJC2002 89 1248 HighRisk LowRisk AMI的直接PCI治疗 四个高危亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人 70岁 时间就是心肌 时间与死亡率的关系NRMI 2研究 P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 NRMI2 PrimaryPCIdoor to balloontimevsmortality n 2 230 5 734 Door to balloontime minutes 6 616 4 461 2 627 5 412 术者年均手术量与主要并发症间的关系 9 3 5 4 5 8 4 2 2 9 RiskAdjusted Death MI eCABG EllisetalCirculation1995 p 0 001 p 0 001 n 12985 pvsothergroups Percentage Medicareangioplastyprocedures year hospital JollisetalCirculation1996 0 1 2 3 4 5 6 7 0 100 700 300 400 500 600 800 200 CABG或死亡 CABG 住院死亡率 医院手术量和PCI并发症 ACC AHA2004指南 直接PCI应用于急性ST段抬高心梗 ClassI一般考虑发病12小时之内患者就诊到球囊开通血管时间75例 年导管室手术量 200例 年 直接PCI 36例 年有胸外科支持 ACC AHA2004指南 直接PCI应用于急性ST段抬高心梗 ClassI直接PCI越快越好 目标 就诊 球囊开通血管时间1小时 溶栓疗法更好症状发作时间 3小时 直接PCI更好 首诊到基层医院的AMI病人 应采取何种再灌注策略 溶栓治疗 直接PCI AMI转院进行直接PCI 存在溶栓禁忌 梗塞面积较大 YES 溶栓失败 12小时内 YES 心源性休克 36小时内 YES 没有溶栓禁忌 时间窗以内 PRAGUEStudy N 300 p 0 001 23 0 15 0 8 0 PRAGUE 2 N 850 胸痛 12h溶栓组n 421转院PCIn 429主要终点 30天死亡率次要终点 30天死亡 再梗 中风距离 120公里 mortality 结论 AMI急性期转院PCI是安全的 可行的转院PCI可明显减少胸痛 3小时病人死亡率 转院的可行性和安全性 PRAGUE1 2 共转运626例病人转运距离 5 120km共死亡2例 0 3 转运期间共5例发生VFs 0 8 转院是安全 可行的 6项对比研究 3750例病人 转院时间 3小时 溶栓Vs转院PCI荟萃分析 结论 转院PCI优于当地溶栓 P 0 08 P 015 P 001 P 001 再灌注策略 静脉溶栓直接PCI 时间时间 危险和获益 MortalityrateswithprimaryPCIasafunctionofPCI relatedtimedelay P 0 006 020406080100PCI RelatedTimeDelay door to balloon doorto needle AbsoluteRiskDifferenceinDeath 5051015 Circlesizes samplesizeoftheindividualstudy Solidline weightedmeta regression 62min BenefitFavorsPCI HarmFavorsLysis ForEvery10mindelaytoPCI 1 reductioninmortalitydifferencetowardslytics 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2004STEMIGuidelines 步骤1 评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间 JACCAugust4 2004 44 671 719 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2004STEMIGuidelines 步骤2 决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时 且介入治疗无耽搁 溶栓和PCI首选哪种都可以 JACCAugust4 2004 44 671 719 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2004STEMIGuidelines 溶栓首选如果 早期就诊 症状发作在3小时内 行介入治疗有耽搁 不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door to balloon比door to needlle时间超过1小时Contract to balloon或door to balloon时间超过90分钟 JACCAugust4 2004 44 671 719 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2004STEMIGuidelines PCI首选如果 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract to balloon或door to balloon时间3小时不能确定STEMI诊断 JACCAugust4 2004 44 671 719 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略 九十年代PCI适应证 未被保护左主干 急性心肌梗死 ACS早期介入治疗 血栓性病变 多支血管复杂病变 ACS早期干预与保守治疗策略比较 UA NSTEMI的治疗策略 1995年后 TrialFRISCIITACTICSTime1996 19981998 2000N24572220Med ASAASALMWHUFHTirof Cath4days1daysStent65 84 IIb a10 100 九十年代PCI适应证 未被保护左主干 急性心肌梗死 ACS早期介入治疗 血栓性病变 多支血管复杂病变 MicrovascularEmbolisation EtiologyofNo RefloworSlow flowinPCI PrimarymechanismMechanicalplaquedisruption Balloonandstentaretheprimarycontributors 何种情况意味着大量血栓 当明显的造影剂充盈缺损时 当血管完全阻塞时 当血管直径较大时 当处理静脉桥病变时 当进行补救的PCI时 溶栓治疗失败 PCIforACS 药物 ASA Clopidogrel GPIIb IIIa去除血栓 AngioJetHydrolysisX sizer远端保护装置 减少微栓塞 E RCA E TheGuardWirePlusballoonisdeflatedandflowisrestoredinthevessel AMI介入治疗的远端保护 远端保护装置 PercuSurge NecroticcoreFibrinFoamcellsCholesterolclefts CrossingwithGuardWire Finalresult Thrombus Distalocclusion Stent Distalprotection AMI介入治疗的远端保护 静脉桥病变介入治疗的远端保护 静脉桥病变介入治疗的远端保护 TheX SizerThrombectomyCatheterSystem 主要的抗血栓药物 抗凝 血酶 药物 间接凝血酶抑制剂 肝素类 包括LMWHs 直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂 Arixtra 口服抗凝药 华法林抗血小板药物 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 九十年代PCI适应证 未被保护左主干 急性心肌梗死 ACS早期介入治疗 血栓性病变 多支血管复杂病变 多支血管病PCI或CABG比较 多中心或单中心随机临床试验 RITA REACI GABI CABRI EAST BARI APPROACH ERACI ARTS SOS等 结果显示 两种治疗方法长期疗效相当 CABG围术期创伤和风险略大 PCI术后复发率较高 多支血管病PCI适应证变迁原因 球囊年代 因技术问题受限支架年代 因RS问题受限DES年代 因经费问题受限 多支血管病PCI适应证拓宽原因 病变血管支数 Stent病变特征分型 Stent血运重建程度 DES远期临床疗效 DES 特殊情况的多支血管病 高龄患者 Stent左心功能受损 Stent肾功能不全 Stent糖尿病 DES 支架术后再狭窄 九十年代PCI适应证的主要争议 BENESTENT STRESS试验 支架能有效降低再狭窄率 22 vs33 和19 vs35 揭开了冠脉内支架术的新时代 将再狭窄的研究推向新的高度 支架内再狭窄的处理方法 二十一世纪的PCI PCI再狭窄研究的突破性年代 以药物涂层支架为主要技术 二十一世纪PCI适应证 FDA于2003年4月及11月先后批准Cypher支架和TAXUS支架应用于冠脉PCI手术中 围绕DES开展的研究 Cypher Rapamycin FIMRAVELSIRIUSNewSIRIUSE SIRIUSE Cypher TAXUS Paclitaxel TAXUS TAXUS TAXUS TAXUS TAXUS TAXUS REALITY JustDESIt Willweconverta nuisance disease ISR intoalethaldisease SAT 亚急性血栓 1月内 290例 30万例 支架血栓形成率0 09 其中死亡60例支架过敏反应 50例疼痛 皮疹 呼吸不正常 荨蔴疹 痒 发热及血压改变 Willweconverta nuisance disease ISR intoalethaldisease SAT 远期疗效和安全性复杂临床情况的疗效操作技术术后抗栓抗凝治疗术后再狭窄的处理治疗费用 二十一世纪PCI适应证 DES与普通支架 RS均与操作技术密切相关DES后的死亡主要为支架内血栓形成有关DES支架内血栓与支架大小及置放技术相关 DES操作技巧 MartinLeon TCT2003 小球囊低压预扩张支架球囊直径 血管直径 1 1 1支架覆盖整个病变 病变 肩膀 外3 5mm 短球囊后扩张术后充分抗血栓治疗 氯吡格雷6 12个月 Longerisbetter 影响PCI成功的因素 病例的选择针对病人情况选择适宜的器械冠脉造影的质量 能否清晰显示血管和病变的特征 术者的经验和技巧高质量的心血管造影机训练有素 经验丰富的一组专业技术人员 二十七年来PCI的变迁 由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种PCI技术由多种PCI技术发展为以支架术为主要技术适应证明显拓宽 稳定心绞痛 急性冠脉综合征 单支血管病 多支血管病 简单病变 各种复杂病变 被保护左主干病变 未被保护左主干病变 非血栓性病变 血栓性病变由预防和处理并发症为主要研究转变为以预防和处理再狭窄为主要研究 冠脉内支架 有效处理血管并发症 改变PCI的适应证和禁忌证 药物涂层支架 显著降低术后再狭窄 再次改变PCI的适应证和禁忌证 年龄不成问题支数不是障碍RS几近解决费用不用考虑 因 人 而异病人医生 PCI因支架而变得简单PCI因DES而变得精彩 1977年至今 PCI适应证不断拓宽 蕴涵全世界几代介入专家和精英的努力与辛劳胆识与勇气的体现多学科知识的汇聚科学与现实的结晶开拓一片又一片新领域 造就了今日之辉煌 魔鬼终结者 DES IsDESreallyaterminator RS O RS PCI 中国PCI发展历史 中国PCI始于1984年 西安 1987年起在国内逐步推广PCI成功率达国际水平PCI各地发展极不平衡 50 的医院处于起步阶段 中国PCI发展历史 中国与世界 全球2000年 PCI术155万例 支架占75 平均1 6个 例2003年 全球PCI术200万例2005年 全球PCI术将达240万例 支架将占86 中国1984 2004年 PCI总量约18万例 1999年起 年增长率30 40 2000年至今完成的手术例数占总例数的80 五年内 2004年PCI术约5万例需PCI治疗的患者中仅有1 得到治疗 北京市汽车 轿车 增长速度 2万 10万 50万 200万 万辆 中国介入发展是快 是慢 中国介入手术做多 做少 中国介入水平是高 是低 介入队伍整体素质如何 层层阻力究竟来自何方 中国PCI现状 中国PCI现状 既快又慢既多又少既分散又集中既穷又富既先进又落后既规范又失控 中国即将执行冠脉介入准入制 心血管造影专用设备术者 3年的心血管内科经历 冠造 100例 年 PCI 50例 年 准入后 50例 年 ACC AHA术者与医疗机构行PCI的建议 I类手术例数 400例 年的医疗中心由手术例数 75例 年的术者 证据级别 B IIa类手术例数200 400例 年的医疗中心由手术例数 75例 年的术者 证据级别 C 手术例数 400例 年的医疗中心由手术例数 75例 年的术者 证据级别 C 注 理想的手术例数600例的医疗机构工作III类手术例数200 400例 年的医疗中心由手术例数 75例 年的术者 证据级别 C 注 手术例数 200例 年的医疗机构 除外地理原因而处于边远地区者 均应认真权衡是否开展这项工作 冠脉有创治疗培训 ACC培训计划 3年心脏科综合培训计划 12个月诊断性导管检查训练 参加300次诊断性导管检查 200次为第一术者 第4年接受专科介入手术培训 完成250 600例介入手术术者PCI手术量 75例 年 美国有资格行PC