2015年新生儿复苏最近进展

2015年新生儿复苏的新进展 背景 新生儿复苏及时日新月异 而美国新生儿复苏指导委员会每隔5年会就旧版新生儿复苏指南作一全面检讨 最新的第七版新生儿复苏课程将于今年中发表 最新2015的改变 延迟夹紧脐带心率的评估氧气的处理正压通气胸外按压药物早产儿 2015年新生儿复苏流程表 产前会诊 医疗团队和设备准备 出生 足月吗 肌张力好吗 呼吸好吗 保暖 轻仰头体位 清理呼吸道 擦干身体 予刺激 NO 窒息 喘息 心率 100次 分 正压通气心电血氧饱和度监测 Yes 母婴同房 常规护理 保暖 摆好体位 呼吸道通畅 清洁分泌物 擦干身体 保持观察 呼吸费力持续发绀 Yes 轻仰头位 清理呼吸道 血氧饱和度监测 增加氧浓度 考虑CPAP的需要 1minute 心率 100次 分 NO 复苏后处理团队交接 检查胸部运动正压通气调整 MRSOPA 气管插管或喉罩給氧 心率 60次 分 Yes Yes 心胸按压 结合PPV 气管插管纯氧給氧监护 心率 60次 分 Yes IV肾上腺素如果心率持续 60次 分注意低血容量及气胸可能 TargetedProductalSpo2AfterBirth 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 NO 重点改变三个评估问题顺序调整为 足月吗 肌张力好吗 呼吸 哭声好吗 在60秒钟内快速完成初步评估 再次评估 启动机械通气 必要的情况下 依然是新生儿复苏的要点 黄金1分钟 避免一切不必要的延迟和时间的浪费 在不需要复苏的足月儿 早产儿中 推荐延迟结扎脐带 30秒 但在需要复苏的新生儿中 延迟结扎脐带证据不足 不推荐延迟结扎 低于29周早产儿建议不延迟结扎 体温是复苏成功与否的预测指标之一 也是复苏质量的指标 无窒息新生儿体温应该维持在36 5 37 5 之间 避免早产儿出现低体温 可采取多种方式 如辐射保暖台 塑料膜包裹 热床垫 暖湿化空气 提高室内温度等等 高体温可出现潜在的相关风险 也要避免 38 在资源有限的地方 采用一切可能方式 在出生后第一个1小时 尽量避免低体温 可能降低死亡率 延迟夹紧脐带 目前对出生后有活力的新生儿及早产儿会延迟30 60秒才夹紧脐带 例外情况包括胎盘分裂 胎盘前置出血 脐带撕裂等 需要复苏的新生儿 延迟夹紧脐带 对新生儿的发病和死亡率并没有分别 延迟夹紧脐带可导致新生儿黄疸和光疗增多 婴儿在三个月和六个月的时候 患上贫血的机会减少 结论 对足月健康的新生儿 延迟切断脐带是有好处 但需要有适当的光疗设施的配合 综合分析 从2010CoSTR7和2015年ILCOR系统性分析 延迟夹紧脐带和脐带挤压术的相关证据 对于不需要复苏的足月儿和早产儿诞生后 延迟夹紧脐带超过30秒是合理的处理 IIa类 LOEC LD 在早产儿 可以减少脑室内出血 IVH 提升血压和血容量 减少输血需求 及坏死性小肠结肠炎 NEC 生后无呼吸的新生儿 应当尽快结扎脐带 以便开展复苏 产房内婴儿保温 自1907年出版的TheNursling Budin 人们早就认识到 非窒息的足月及早产婴儿 入院体温能强而有力地预测住院死亡率 在早产儿 低温也带来多种严重并发症 如脑室内出血 IVH 的风险增加 亦与呼吸问题 低血糖和迟发性脓血症关联 因此 应记录新生儿入院温度 作为预测临床预后 以及一个质量指标非窒息的新生儿 产后温度应平稳保持在36 5 37 5 之间 产房内婴儿保温 条件有限时 可用食品保鲜膜 袋 母婴皮肤接触保暖 对于低体温 0 5 hr H差异不大 避免体温 38 临产时母亲发烧 38 可能会损坏脑部 增加死亡率 惊厥 脑病 关于管理产妇体温方面尚无推广 清理呼吸道 在羊水清时 建议只在婴儿有气道阻塞 或需要施行正压通气 PPV 时 才立即吸痰清理气道 包括球形注射器抽吸 在胎粪污染羊水时 但患儿肌张力低和呼吸不足时 应立即在暖台上 施行初步复苏 清理口鼻腔内胎粪 完成初始复苏30秒之后 如果婴儿仍无呼吸或心率 100 分钟 应立即进行正压通气 PPV 胎粪污染羊水 在此不建议常规气管插管吸引胎粪 因未有足够的证据来继续推荐这种做法 IIb类 LOEC LD 要考虑气管插管能力 所带来的创伤 及延误开展PPV所引至缺氧损害 每个新生儿都应该启动适当的通气和吸氧支持 但是如果呼吸道备堵塞 无法进行有效通气时 则应及时处理 如气管插管或吸出堵塞物 改善正压通气 PPV 检测心率 出生后 心率是有效呼吸的指标 在复苏成效中 心率亦是敏感指标 因此 要快而准也检测心率 多个研究比较临床方法 ECG pulseoximetry用在复苏中 临床方法不准确及比较慢 ECG比氧饱和度监测仪能更快更准检测婴儿心率 在足月儿和早产新生儿复苏中 要快速和准确地检测婴儿心率 对新生儿使用3导联心电图可能是合理的 IIb类 LOEC LD 检测心率 在复苏的第一分钟 心率的评估尤为重要 可使用3联ECG 心电监护 如使用听诊 触诊 可能不准确评估心率 使用脉搏血氧饱和度测定仪测定心率可能实际测得值较低 ECG的使用不能代替脉搏血氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度 SaO2 的测定 氧气使用 对超过35孕周的新生儿进行复苏 可以采用空气 21 氧浓度 而少于35孕周的应该采用21 30 的氧气 如果需要自流氧 应该从30 开始 根据氧饱和度 SaO2 来进行调节 足月婴儿 可以用空气展复苏 ClassIIb LOEB 调整混合氧气浓度 以达到目标氧饱和度 导管前 早产婴儿 少于35孕周的应该采用21 30 的氧气 调整混合氧气浓度 以达至目标氧饱和度 遵管前SaO2 不应用高浓度 65 氧气展复苏 ClassIII NoBenefit LOEB R 如果需要自流氧 应该从30 开始 根据氧饱和度 SaO2 来进行调节 脉搏血氧饱和度仪 以下情况需要连接 给氧正压通气中心性紫绀持续时间 5 10分钟需要心肺复苏 正压通气 PPV 有关于持续打胀过渡期新生儿肺部大于5秒的研究 缺乏短期和长期的安全性 及最适当时间和打胀压力的数据 所以不支持常规使用 如果需要进行正压通气 最好使用附有呼气末正压的装置 使肺泡持续打开 正压通气 PPV 建立PPV后15秒 如心率回升 应再持续PPV15秒 再进行评估 如果心率没有回升 但胸部扩张良好 则PPV可持续15秒 然后评估 如果心率没有回升 但胸部扩张不足 则应进行MRSOPA检查步骤 直至胸部扩张恢复 30秒后再评估 正压通气伴足够胸部扩张30秒后 如心率 100 应持续PPV直至有自主呼吸为止 如心率在60 90 再次检查通气是否足够 如心率 60 除了检查通气步骤外 应采用百分百纯氧和开始胸外按压 PPV BVM面罩通气 当面罩通气不成功时 喉罩通气 LMA 可视为气管插管的替代方案 在 34周的早产儿中 或者体重 2kg婴儿 气管插管不成功或无法使用的情况下 推荐使用喉罩通气 有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿 先应使用持续正压通气 CPAP 而不是插管后使用正压通气 胸外按压 在进行胸外按压之前 最好能进行气管插管 拇指比双指法较易掌握 当气管内插管固定后 胸外按压者可站在新生儿的头部位置进行按压 胸外按压60秒后才进行心率评估 心率评估最好能使用心脏监护仪 胸外按压于通气比例 双拇指心外按压和按压 通气比率2015年指南没有变化 3 1 1分钟内90次按压 30次通气 同在2010年指南一样 如果考虑心脏骤停是原发病在于心脏病的情况下 施教者可考虑使用更高比率 如15 2 虽然目前没有关于CRP中氧气浓度的临床研究资料 但本文撰写组认为 在心脏按压时 认可使用100 氧气浓度 当心跳恢复时 可适当下调氧气浓度 根据氧饱和度 SaO2 来进行调节 药物 关于肾上腺素的使用和液体管理方面 2015年指南没有更新 故2010年的建议依然有效 首选静脉给药 1 10000IV用0 1 0 3ml Kg气管内给药时 剂量及有效性不明 建议量0 5 1ml kgIT用 如需要扩容 最好使用生理盐水和0负型血液 量10ml kg 液速过快会增加早产儿IVH风险 药物和盐水可通过脐静脉或骨髓内输入 早产儿 产房的温度预先升至23 25 如早产儿孕周少于32周 则要用保鲜透明膜 袋包裹保暖尽快接上心脏监护仪或氧饱和度仪以监测心率等在条件允许下 可考虑先使用CPAP 从而避免气管内插管与正压通气所带来的损伤 开展正压通气时 建议现先用PEEP 5 亚温度治疗 在医疗条件允许的地区 36周并有进展性 中度到重度 缺氧性脑病 HIE 的新生儿 可使用治疗性亚低温治疗 关于这点2015年指南无更新 故