2015年急性ST段抬高型心肌梗死指南解读

急性ST段抬高型心肌梗死指南解读与治疗流程 心肌梗死定义 2012年 德国慕尼黑ESC大会急性心肌梗死定义 由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 心肌梗死标准为 血清心肌标志物 主要是肌钙蛋白 升高 至少超过99 参考值上限 并至少伴有以下一项临床指标 1 缺血症状 2 新发生的缺血性ECG改变 新的ST T改变或左束支传导阻滞 LBBB 3 ECG病理性Q波形成 4 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 5 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 入院急诊治疗 STEMI的病史采集 病史采集 重点询问胸痛和相关症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛 通常超过10 20min 可向左上臂 下颌 颈部 背或肩部放射 常伴有恶心 呕吐 大汗或呼吸困难等 含硝酸甘油不能完全缓解 应注意不典型疼痛部位的表现及无痛性心肌梗死 特别是女性 老年 糖尿病及高血压患者 既往史包括冠心病史 心绞痛 心肌梗死 CABG或PCI 高血压 糖尿病 外科手术或拔牙史 出血性疾病 消化道溃疡 脑血管意外 大出血 不明原因贫血或黑便 脑血管疾病 缺血性卒中 颅内出血或蛛网膜下腔出血 以及抗血小板 抗凝 溶栓药物应用史 STEMI的查体 体格检查 应密切注意生命体征 观察患者一般状态 有无皮肤湿冷 面色苍白 烦躁不安 颈动脉怒张等 听诊有无肺部啰音 心律不齐 心脏杂音和奔马律 评估神经系统体征 建议采用KILLIP分级法评估心功能如表 评估急性心肌梗死患者的心功能状态 心电图 1 心电图对疑似STEMI的胸痛患者 应在首次医疗接触 FMC 后10min内记录12导联心电图 下壁和 或 正后壁心肌梗死时需加做V3R V5R和V7 V9导联 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高 呈单向曲线 伴或不伴病理性Q波 R波减低 正后壁心肌梗死时 ST段变化可以不明显 超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波 首次心电图不能明确诊断时 需在10 30min后复查 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断困难 需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测 以发现恶性心律失常 实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行 但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人 应该尽快开始再灌注治疗 而不要等待生物学标志物的检测结果 实验室检查 血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物 通常在STEMI症状发生后2 4h开始升高 10 24h达到峰值 并可持续升高7 14d 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死的临床特异性较高 STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化 溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK MB峰值前移 14h以内 CK MB测定也适于诊断再发心肌梗死 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断 但特异性较差 cTnT 0 02 0 13微克 L 大于0 2为临界值 大于0 5可以诊断为AMI 第8版诊断学 影像检查 在胸痛病人到达急诊室时 可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时 鉴别诊断 STEMI应与主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病 如反流性食管炎 等引起的胸痛相鉴别 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥 但无典型的STEMI心电图变化者 应警惕主动脉夹层 急性心包炎表现发热 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前倾坐位时减轻 部分患者可闻及心包摩擦音 心电图表现PR段压低 ST段呈弓背向下型抬高 无镜像改变 肺栓塞常表现为呼吸困难 血压降低 低氧血症 气胸可以表现为急性呼吸困难 胸痛和患侧呼吸音减弱 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛 有时向后背放射 可伴晕厥 呕血或黑便 急性胆囊炎可有类似STEMI症状 但有右上腹触痛 这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程 入院后一般处理 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血液动力学异常和低氧血症 合并左心衰竭 肺水肿 和 或 机械并发症的患者常伴严重低氧血症 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 抗血小板治疗药物 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林 首次剂量应为162mg至325mg2 P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化 氯吡格雷为前体药物 需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物 与P2Y12受体不可逆结合 替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用 且不受基因多态性的影响 STEMI直接PCI 特别是置入DES 患者 应给予负荷量替格瑞洛180mg 以后90mg 次 每日2次 至少12个月 B 或氯吡格雷600mg负荷量 以后75mg 次 每日1次 至少12个月 A STEMI静脉溶栓患者 如年龄 75岁 应给予氯吡格雷300mg负荷量 以后75mg d 维持12个月 A 如年龄 75岁 则用氯吡格雷75mg 以后75mg d 维持12个月 A 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂 例如氯吡格雷75mg 1次 d 或替格瑞洛90mg 2次 d 至少12个月 B 抗凝治疗 静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗 最多8d或至血运重建 A 治疗 硝酸甘油 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛 控制高血压或减轻肺水肿 B 如患者收缩压 90mmHg或较基础血压降低 30 严重心动过缓 50次 min 或心动过速 100次 min 拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物 C 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量 5 10 g min 开始 酌情逐渐增加剂量 每5 10min增加5 10 g 直至症状控制 收缩压降低10mmHg 血压正常者 或30mmHg 高血压患者 的有效治疗剂量 治疗 镇痛剂 硫酸吗啡 静脉注射2 4mg 每5 15分钟递增2 8mg 是治疗STEMI相关疼痛的首选药物 治疗 受体阻滞剂 没有禁忌证的病人 无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI 都要立即给予口服 受体阻滞剂治疗没有禁忌证的STEMI病人 尤其是有心动过速或高血压的病人 可以迅速给予静脉注射 受体阻滞剂治疗 他汀类药物 除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集的多效性 因此 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平 A 治疗 再灌注治疗 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗 并且在接诊后迅速实施之在STEMI病人中 迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素到医院至血管穿刺给药 溶栓治疗 的间隔时间必须在30分钟内 到医院至进行气囊扩张治疗 PCI 的间隔时间必须在90分钟内时间目标不是 理想 时间 而是可接受的最长时间 鼓励争取更短的时间 原则 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上 那么PCI治疗可能并不能降低死亡率及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 溶栓治疗还是有创性治疗 如果在发病后3小时内就诊 并且能及时行有创性治疗 则两种治疗都可 首选溶栓治疗 早期就诊 出现症状 3小时 不能选择有创性治疗导管室被占 没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张的时间 60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间 60分钟 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分类 3 纤溶禁忌证 包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚 出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑 溶栓治疗的适应证 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 3 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 绝对禁忌证 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 相对禁忌证 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 疗效评估 溶栓开始后60 180min内应密切监测临床症状 心电图ST段变化及心律失常 血管再通的间接判定指标包括 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h内 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室传导阻滞 AVB 束支阻滞突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房传导阻滞 伴或不伴低血压 上述4项中 心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要 溶栓后处理 对于溶栓后患者 无论临床判断是否再通 均应早期 3 24h内 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和 或 PCI条件的医院 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院 A 介入治疗 开展急诊介入的心导管室每年PCI量 100例 主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI 50例 开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊 并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间 90min 直接PCI 1 类推荐 1 发病12h内 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出现左束支传导阻滞的患者 证据水平A 2 伴心原性休克或心力衰竭时 即使发病超过12h者 证据水平B 3 常规支架置入 证据水平A 4 一般患者优先选择经桡动脉入路 证据水平B 重症患者可考虑经股动脉入路 直接PCI a类推荐 1 发病12 24h内具有临床和 或 心电图进行性缺血证据 证据水平B 2 除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外 应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI 证据水平B 3 冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸 证据水平B 4 直接PCI时首选药物洗脱支架 DES 证据水平A 住院期间治疗 受体阻滞剂 在STEMI最初24小时内接受 受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人 必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗在STEMI后最初24小时内没有接受 受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人 必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人 必须再次评估是否适合使用 受体阻滞剂治疗 硝酸甘油 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血 充血性心力衰竭或高血压静脉滴注 口服或外用硝酸酯 如果其使用不妨碍 受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗 则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处 抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物 并且要长期坚持使用不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0 40的STEMI病人 必须使用ARB已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗 左室射血分数 0 40 有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人 如果没有明显肾功能不全 肌酐必须 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女 或高血钾 钾必须 5 0mEq L 则接受长期醛固酮阻断剂治疗 抗血小板治疗 在STEMI第一天必须给予阿司匹林162 325mg 此后 如果没有禁忌证 则必须继续无限期使用 每天剂量为75 162mg由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人 必须使用噻吩吡啶类治疗 首选氯吡格雷 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人 如果有可能 应停用该药至少5天 最好为7天 除非紧急血运重建的益处超过出血的危险接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人 必须开始使用氯吡格雷治疗 在裸支架置入后 继续服药至少1个月 在药物洗脱支架置入后 继续服药至少几个月 置入西罗莫司支架者3个月 置入紫杉醇支架者6个月 出血危险不高的病人应继续服药12个月 抗凝治疗 全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人 大面积心梗或前壁心梗 房颤 既往栓塞史 已知有左室血栓或心原性休克 必须静脉滴注肝素 静脉推注60 kg 最大4000 首剂静脉滴注12 kg 小时 最大1000 小时 或低分子量肝素治疗 低血压 没有容量超负荷临床证据的病人 必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊反搏 除非进一步支持治疗无益 缘于病人的愿望 或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证 补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持采用超声心动图检查评估机械性并发症 充血心力衰竭 1 建议病人吸氧 使SaO2 90 充血心力衰竭病人必须使用硫酸吗啡除非收缩压低于100mmHg或低于基线值达30mmHg以上 充血心力衰竭病人都要使用ACE抑制剂治疗 以小剂量开始 逐渐增加剂量 肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和 或主动脉内气囊反搏进行循环支持 缓解肺充血 维持充足灌注除非收缩压低于100mmHg或低于基线值达30mmHg以上 充血心力衰竭病人使用硝酸酯治疗如果有容量超负荷 则必须使用利尿剂治疗 心力衰竭 2 对于住院期间持续心力衰竭的病人 必须开始小剂量 受体阻滞剂治疗 并在门诊逐渐增加剂量对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗 左室射血分数 0 40 有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人 如果没有明显肾功能不全 肌酐必须 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女性 或高血钾 钾必须 5 0mEq L 则应给予长期醛固酮阻断治疗紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症 心原性休克 STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时 建议行主动脉内气囊反搏年龄 75岁 有ST段抬高或左束支传导阻滞 在心梗后36小时内发生休克 适合血运重建的病人 如果能在休克后18小时内行血运重建 则行PCI或CABG的早期血运重建发生了心原性休克 不适合进一步行有创性治疗并且没有溶栓治疗禁忌证的STEMI病人 应该行溶栓治疗采用超声心动图检查来评估机械性并发症 复发性缺血 梗死 再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人 必须升级硝酸酯和 受体阻滞剂的药物治疗 以减少心肌耗氧量和减轻缺血 如果还未达到该目标 则应开始进行静脉抗凝治疗复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现 左心功能差或有大面积心梗危险的病人 除了升级药物治疗之外 还必须紧急转诊行心脏导管检查 如果需要应行血运重建适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影 根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI 理想情况下 从复发不适症状开始在60分钟以内 的病人 可以 再次 给予溶栓治疗 二级预防治疗 STEMI急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划 降脂治疗 低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗 饱和脂肪占总热量的7 以下和胆固醇低于200mg 天 入院24小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI病人的血脂 STEMI后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100mg dl 低密度脂蛋白胆固醇 100mg dl的病人必须在出院时给予处方用药 首选他汀类药物 低密度脂蛋白胆固醇 100mg dl或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130mg dl而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40mg dl的病人 必须强调非药物治疗 例如运动