2015年市CTMRI年会读片-疑难病例讨论

疑难病例讨论 Case1 男性 77岁 右上腹隐痛不适伴乏力纳差近2月 2月前无明显诱因下出现右上腹隐痛不适 伴乏力纳差 无恶心呕吐 外院查血Rt 示WBC12 8 10 9 L N 83 6 Case1 抗炎补液支持治疗后好转 1月前 患者上述症状再次发作 外院行MRCP示胆囊窝占位 既往胆囊炎史二十年 Case1 手术探查 大网膜 结肠 十二指肠 胃将胆囊包绕 约15 15 10cm大小 壁厚 肝十二指肠韧带显示不清 决定逆行切除胆囊 Case1 小心分离胆囊周围组织 穿刺减压肿大胆囊 内有大量白色浑浊腥臭脓液 自胆囊底部始 浆膜下分离 胆囊床大量黄色肉芽肿坏死物 于门静脉后方偏左侧扪及1枚结石 大小约1 5cm 考虑为嵌顿于扭曲后的胆囊颈部的结石 予以取出 术后剖开标本 见胆囊粘膜炎症 局部坏死 标本送病理检查 Case1 病理报告巨检已破碎胆囊一枚 7 5X5 5X4 5CM 浆膜灰红灰黑 附脓苔 部分区肌壁灰红似坏死 粘膜灰红灰黑 肌壁灰白 质韧 壁厚0 4CM 诊断 胆囊 黄色肉芽肿性胆囊炎 黄色肉芽肿性胆囊炎 是少见而有破坏性的慢性胆囊炎性病变 指胆汁中脂质进入胆囊壁的结缔组织中 引起慢性炎症反应 伴有胆汁肉芽肿形成 重度增生性纤维化 占胆囊疾病的0 7 13 2 黄色肉芽肿性胆囊炎 好发年龄为60 70岁 临床表现 畏寒 发热 黄疸等 实验室检查 WBC升高 部分病人CA19 9升高 黄色肉芽肿性胆囊炎 病理生理学 胆囊炎症扩展至Rokitansky Aschoff窦 引起该窦破裂 其内的胆汁胆汁和黏蛋白等释放 浸润胆囊壁及其附近组织 同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生 并吞噬胆固醇形成泡沫细胞和多核巨细胞 与胆囊壁山形成黄绿色肉芽肿结节 随着纤维组织增多 可与肝脏等邻近器官浸润 粘连 常合并胆囊及胆道结石 重者可并发胆囊周围脓肿 胆瘘等 黄色肉芽肿性胆囊炎 CT平扫 增厚的胆囊壁内条状或结节状低密度区 黄色肉芽肿结节 CT增强 三明治征 即胆囊壁呈内外缘双层强化 中间层密度较低 黄色肉芽肿性胆囊炎 完整或不完整的黏膜线 密度较高的线状影 肉芽肿的存在 将胆囊壁肌层连同黏膜层推向胆囊腔 黄色肉芽肿性胆囊炎 胆囊内壁光滑 肝胆界面存在 受累肝组织强化程度较轻 胆囊腔形态规则 黄色肉芽肿性胆囊炎 具有上述影像学特点 更支持黄色肉芽肿性胆囊炎得诊断 但是 其与胆囊癌的鉴别 特别时后者病程尚未出现淋巴结转移或远处转移时 仍是影像学的难点 Case2 女性 36岁 反复右胸痛7年 7年前在无明显诱因的情况下开始出现右胸痛情况 为持续性隐痛 烧灼样 至当地医院就诊 予静脉抗炎治疗后疼痛缓解 Case2 7年来 患者右胸痛反复发作 约2 3次 年 每次以发热 上感后会出现 发热 上感治愈后消失 外院CT示右纵隔占位 Case2 纤支镜见右中肺叶开口下方约0 5cm见豆腐渣样坏死物完全堵塞右中肺支气管 右前纵隔肿瘤大小约直径3cm 质软 与周边粘连紧密 周围许多小血管进入肿瘤内 与胸腺无关系 有一面与右中肺完全融合 无界限 右中肺完全不张 斜裂发育可 水平裂基本不发育 Case2 病理报告巨检 肺叶切除标本 9X6X2cm 支切直径1 5cm 沿支气管剪开 支气管扩张 内见大量灰黄豆渣样物 被膜外见一灰红灰黄结节状囊实性肿物 3 5X3 5X3cm 切开切面见一囊腔 内见灰黄豆渣样物 壁厚0 1 0 5cm 囊内另见一直径0 5cm结节 诊断 右前纵隔 右中肺 前纵隔囊性成熟性畸胎瘤 局灶区累及支气管壁 周围见少许胸腺组织 肺实质内少量炎症细胞浸润 局灶区见异物巨细胞反应伴异物肉芽肿形成 支气管腔内见坏死组织伴钙化 支气管切缘未见特殊 支气管旁淋巴结1枚为慢性炎 畸胎瘤 成熟畸胎瘤起源于具有全能分化功能的生殖细胞 其成分包含有外胚层 中胚层及内胚层结构 可分为实性成熟畸胎瘤 maturesolidteratoma 及囊性成熟畸胎瘤 maturecysticteratoma 畸胎瘤 最好发于生殖腺 卵巢 生殖腺外畸胎瘤好发于人体中线结构 如颅腔 纵膈 后腹膜等区域 纵膈畸胎瘤最好发于前纵膈 超过一半的患者无临床症状 多体检胸片偶然发现 可表现为咳嗽 胸痛 恶心等 当肿瘤压迫引起邻近结构致肺不张 瘤体破裂或肿瘤恶变 需要手术治疗 畸胎瘤 CT平扫可以显示内含脂肪 软组织及钙化等不同密度混杂的囊状病灶 钙化具有特征性 在20 80 的病例出现 可以是局灶性或环状钙化 超过50 的病灶内可见脂肪 病灶内出现 脂 液平 具有诊断意义 MR T2WI对于病灶内各种成分的显示更有帮助 畸胎瘤 据报道 超过36 的囊性纵膈畸胎瘤会发生破裂 最常侵犯肺组织及支气管 也有侵犯胸膜腔 心包及胸部大血管的报道 引起的症状与破裂侵犯的结构有关 畸胎瘤 囊性畸胎瘤破裂的原因