室性心动过速的机制与治疗ppt课件

1 室速机制与病因 1 心脏结构异常引起的室速 多为折返 2 通道疾病引起的室速 多为触发 3 心脏无结构异常 特发性室速 2 1 心脏结构异常引起室速 冠心病 心肌梗死非缺血性扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常型右室心肌病 右室发育不良心肌炎 心肌浸润性疾病 3 2 通道疾病 长QT间期综合征 LQTS Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速 CPVT 药物触发心律失常 4 5 3 心脏无结构异常的室速 特发性流出道室速 RVOT占80 LVOT占20 特发性左室后间隔 分枝型室速 特发性室颤 占院外VF的1 起病中年 不常复发婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚 6 室性心动过速的心电图特征 3个或以上的室早连续出现 QRS宽大畸形 时限 0 12 有继发性ST T改变 心室率通常为100 250次 分 整齐 房室分离 心室夺获和室性融合波 7 融合波是由两个不同路径同时去极形成 如正常希 浦系统和心室折返环路同时去极 在融合波前可见P波 PR间期短于正常窦性心搏 QRS波形态既不像室性也不像窦性 但同时具有两者的特征 完全夺获常见于心室率较慢时 窦性激动有较多的机会侵入房室结并夺获心室 此时可见清晰的PR间期 与窦性PR间期相当或较长 其后可见与窦性心搏形态相同的QRS波群 8 9 10 室速诊断评分系统 1 V1导联起始R波 V1导联QRS起始部分必须是单向R波 图1 A1 A6 R S的RS A7 A9 或Rsr 大R波 2 V1或V2导联起始r 40ms 这条标准仅适用于QRS主波方向向下的心电图分析 V1导联rS起始r波较宽的心电图 B1 B3 11 3 V1导联S波切迹 切迹常位于S波的下降支的中部 图1 C1 C3 也可在最低点附近 C4 C7 或S波刚开始处 C8和C9 4 aVR导联起始R波 aVR导联QRS起始必须是一个大R波 包括单向R波 无论是否有切迹 R S的RS波以及Rsr 这项标准与第一项标准类似 但应用导联不同 5 II导联R波峰达峰时间 50ms 指从II导联QRS波开始到出现极性变化的时间 12 6 V1 V6导联无RS波 只有V1 V6导联出现QS R qR Qr rSR Rsr 或其它QRS波形 而无RS rS和Rs时满足这项标准 7 房室分离 由于其特异性高 这项标准为2分满分为8分 可明确诊断大多数患者的室速 评分超过3分可以确诊室速 评分超过1分可考虑室性心动过速 评分为0考虑室上性心动过速 13 新室速评分系统 1分与其它心电图诊断标准敏感性特异性的比较 14 室性心动过速治疗 终止急性发作预防远期复发防治猝死 15 治疗原则 急诊处理的一个重要原则是有无血流动力学障碍若有血流动力学障碍 要求医生的判断时间短 某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快 对快速性心律失常多采用电复律 平衡风险与获益比对危及生命的心律失常 多考虑对患者的主要获益 维持生命 采用较为积极的措施 如电复律 对相对稳定的心律失常 多考虑风险及用药的安全性 治疗过分积极 有时会欲速不达或弄巧成拙 16 1 急性发作药物选择 利多卡因优先用于缺血性室速普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效者胺碘酮优先用于心功能不全 心室肥厚所致室速 或缺血性室速利多卡因无效者维拉帕米 受体阻滞剂可用于特发性室速 17 终止室速药物使用常规 1 利多卡因负荷量1 5mg kg3 5min维持量1 4mg min 2 普鲁卡因胺负荷量15mg kg不快于50mg min维持量1 6mg min 3 胺碘酮负荷量150mg 10min维持量1mg min6h维持量0 5mg min18h 4 普罗帕酮一次量75 150mg 10min 18 终止室速的相关治疗 血流动力学不稳定 电复律急性心梗 冠脉血运重建 陈旧性心梗 改善心肌供血 供氧低血压 休克者 保持灌注压力心衰 低排者 抗心衰治疗 正性肌力药物心动过缓 临时起搏治疗低钾 电解质紊乱 纠治低钾等 1 洋地黄中毒室速 不能电击 纠正电解质紊乱 输注地高辛特异性抗体结合片段 2 IC类钠阻剂引起者 5 NaHCO3 3 类药物引起者 如 多非利特 异丙肾素 补钾 19 复律后的治疗 室性心动过速复律后 可用复律药静脉滴注预防立即复发 对于慢性心脏疾患所致室速 选择有效药物口服维持 以预防复发 对于肥厚型心肌病 可用胺碘酮 索他洛尔 美托洛尔或维拉帕米0 5mg kg d 维持 对于顽固室速 行射频消融根治术 植入抗心律失常起搏器或自动除颤器 20 特发性室性心动过速的治疗 分型 左心型 V1的QRS呈右束支阻滞 电轴左偏右心型 V1的QRS呈左束支阻滞 电右轴偏 21 终止发作治疗 左心型 维拉帕米每次0 1 0 2mg kg缓慢静注 无效可于15min后重复1次 普罗帕酮1 2mg kg 次 静脉注射 自行口服普罗帕酮 5 7mg kg 半小时后部分可复律 无效可静脉用药 注 心动过速发作终止后应予维拉帕米或心律平口服维持数日防止反复发作 静脉注射 受体阻滞剂 可用同步直流电复律 特发性室性心动过速的治疗 22 右心型 可选用维拉帕米 异搏定 普罗帕酮 心律平 或 受体阻滞剂等 药物作用的个性差异较大 对药物治疗无效 症状明显的患者可采用导管射频消融术 余同左心型治疗几乎所有的抗心律失常药均有一定效果 特发性室性心动过速的治疗 23 预防发作治疗 反复发作者 3次 年 可用普罗帕酮 维拉帕米或 受体阻滞剂口服预防发作 先用治疗量后用维持量 疗程以6 8个月为宜 偶发者 不必用抗心律失常药预防发作 特发性室性心动过速的治疗 24 根治治疗 对于反复发作且药物预防发作无效者 可采用射频消融根治 成功率90 以上 特发性室性心动过速的治疗 25 尖端扭转型室速的治疗 一 获得性长Q T间期综合征并尖端扭转型室速1 纠正或解除病因2 提高基础心率 1 异丙肾上腺素 首选药机制 提高基本心率 使心室复极一致 缩短Q T间期 剂量 0 06 0 1 g kg mim 2 8 g min 持续静脉滴注 先小剂量后大剂量 使心室率在90 110次 min 2 阿托品 机制 提高心室率 剂量 静脉注射每次0 03mg kg 每半小时1次 26 3 补钾治疗 不论有无低血钾 均可补钾治疗 机制 体内钾镁离子与心肌复极密切相关 低钾镁可使心电图上出现Q T间期延长 U波明显 此为诱发TDP的基础 4 补镁治疗 25 硫酸镁 0 2mL kg 浓度 1 机制可能与下列几方面有关 1 镁是钙离子天然拮抗剂 可能对早期后除极有抑制作用 2 镁与体内300多种酶活性有关 机体缺乏镁时 可导致这些镁 尤其是与ATP有关酶的功能不足 如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足 使钾离子不能进入细胞内 钠离子不能释放出细胞外 从而诱发TDP的发生 3 镁离子可抑制交感神经节 减低心肌应激性 对消除异位心律有作用 注 静脉滴注镁剂可引起血压降低 27 5 利多卡因 对TDP的疗效评价不一 利多卡因对缺血性心肌有延长复极作用 对房室传导阻滞 病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用 6 维拉帕米 不宜作第一线药物 剂量0 1 0 2mg kg 稀释后缓慢静脉注射 一次量不超过5mg 机制不清 抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生 非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用 7 直流电击复律 对TDP的疗效不定 低血钾 严重心脏传导阻滞 药物中毒情况下慎用 28 二 先天性长Q T间期综合征并尖端扭转型室速1 避免剧烈运动 2 避免使用交感神经类药物和肾上腺素类药物 但有作者认为先天性者同时存在心动过缓依赖和肾上腺素依赖 并有报道应用异丙肾上腺素有效 但需慎用 3 受体阻滞剂为首选药物 普萘洛尔0 05 0 15mg kg 稀释后缓慢静脉注射 一次量不超过3mg 4 苯妥英钠使Q T间期缩短 对控制尖端扭转型室速可能有效 5 对顽固性发作者 安装起搏器或手术治疗 29 Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病 心电图表现为左束支传导阻滞图形和V1 V3导联J点上移 J波形成 下斜型ST段 ST段马鞍形抬高 急性发作时使用电复律 反复发作者静脉应用异丙肾上腺素可减少发作 长期治疗考虑植入ICD Brugada综合征 30 儿茶酚胺相关性室速 特点 运动或情绪紧张时诱发 持续时间大多为几秒钟 少数为几分钟 几乎全部能自行转律 治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗 1 受体阻滞剂是首选 从小剂量开始 逐渐增加达到足够剂量 将运动心率控制在130次 min以下2 普罗帕酮 维拉帕米 氟卡尼亦有一定效果 31 电风暴定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤 每次持续 30秒 间隔 5分钟 多有血流动力学异常 需要紧急处理 电风暴 32 处理原则 1 重症监护病房 2 心脏装置重新程控 ICD 3 纠正潜在问题 例如缺血 电解质紊乱 致心律失常药物等 4 给予 受体阻滞剂 胺碘酮等抗心律失常药物治疗 5 镇静 插管或麻醉 6 机械性血流动力学支持 如IABP 7 神经调节治疗 如胸椎硬模外麻醉 心脏交感神经切除术 8 导管消融术 9 左室辅助装置或心脏移植 电风暴 33 恶性心律失常 室速不等于恶性心律失常 具有以下特征 1 心室率 230次 分的单形性持续性室速 2 心室率逐渐增加的室速 有发展为室颤的可能 3 室速伴血流动力学不稳定 4 多形性室速 包括尖端扭转型室速 上述4条是比较常用的恶性心律失常标准 需紧急电复律 此外 如果室速除了心悸外 还出现了意识障碍 气促 讲话不连贯 胸闷 胸痛等症状 也可以考虑立即电复律 34 2014年欧洲EHRA HRS APHRS 室性心律失常专家共识 指出 心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致 因此 推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗 是I级推荐A级证据 这是非常精辟的一句话 也就是说 危险的不是室速本身 而是原发病 比如特发性室速 无结构性心脏病 频率可很快 但罕见室颤及猝死 缺血性心肌病 肥厚型心肌病 扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险 如合并NSVT 则猝死风险进一步增高 比较特殊的是 ACS于48小时内出现NSVT 不增加猝死风险 另外值得注意的是 在指南中长QT综合征 Brugada综合征 早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型 因此 明确原发病的诊断非常重要 主要包括以下方面 1 收集病史 晕厥 晕厥前兆 黑曚等病史 猝死家族史 冠心病相关危险因素 2 常规检查 心电图 心脏彩超 3 冠脉造影 MR 识别ARVC等 电生理检查 35 主要的干预手段应该是治疗原发病 如 A