肾性贫血ppt课件VIP

肾性贫血 2 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症 各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率 GFR 水平相关 大约在GFR小于60mL min 1 73m2时贫血的发生率升高贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关 3 图1 不同GFR水平下的贫血发生率 来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料 所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治 并均未接受EPO治疗 也未行动静脉造瘘术 4 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症 贫血影响病人的预后及生存质量导致心脏扩大 心室肥厚 心绞痛 心力衰竭脑供血不全 认知功能下降免疫功能损伤 5 内容 肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu EPO的临床应用 6 慢性肾衰竭病人贫血的原因 红细胞生成减少促红细胞生成素 EPO 产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲状旁腺功能亢进铝中毒红细胞破坏增加红细胞生存期缩短 正常1 3 溶血出血慢性失血 透析 生化检测 1 4升 y 胃肠道失血 7 内容 肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu EPO的临床应用 8 存在慢性肾功能不全 Scr 2mg dl 出现下述情况之一 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11g dl Hct 33 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g dl Hct 37 开始进行肾性贫血检查的时机 9 评价贫血的指标 红细胞参数网织红细胞计数铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白大便潜血 10 评价贫血的指标 血红蛋白 Hgb 红细胞压积 Hct 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好Hgb检测数值所受因素 如高血糖 较Hct少Hgb检测的变异系数较Hct小 11 铁吸收 铁吸收 十二指肠和空肠的上段去铁铁蛋白 apoferritin 肠粘膜细胞内 结合铁离子 阻止其入血铁缺乏 减少 铁吸收增加 铁过剩 增加 铁吸收减少 12 Fe3 转铁蛋白 转铁蛋白受体 幼稚红细胞表面 胞饮Fe2 X转铁蛋白 R线粒体内Fe2 原卟啉 珠蛋白 血红蛋白转铁蛋白 转铁蛋白受体 铁转运 13 体内铁贮存 单核 巨噬细胞系统 铁蛋白 含铁血黄素 不溶于水 不能用 部分变性 分解 14 血清铁蛋白 体内的铁贮备 肝脏 脾脏和骨髓内网状内皮系统 铁含量SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高急性期反应蛋白 急慢性炎症 肿瘤和肝脏疾病升高SF 500ng ml与感染有关 15 转铁蛋白饱和度 TSAT 造血时体内铁的利用度TSAT100ng ml 提示功能性缺铁 functionalirondeficiency 16 缺铁的原因 失血功能性缺铁网状内皮阻滞 reticuloendothelialblockade 吸收减少 17 功能性缺铁 铁蛋白正常或升高 铁贮备正常 TSAT10 严重时MCV或MCHC下降EPO治疗无效静脉铁剂治疗疗效显著 18 网状内皮阻滞 慢性炎症 网状内皮系统增生 网状内皮细胞合成乳铁蛋白 lactoferrin 迅速增加 乳铁蛋白与铁离子强的结合力 与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加 铁的释放减少 其特点 血清铁蛋白 SF 迅速升高转铁蛋白饱和度 TSAT 下降 19 功能性缺铁与网状内皮阻滞比较 功能性缺铁1 EPO治疗 SF下降2 静脉铁升高Hbg Hct3 血CRP正常 网状内皮阻滞1 在EPO治疗 SF迅速升高 转铁蛋白饱度下降2 静脉铁效果相对较差3 血CRP升高 20 否Scr 2mg dl 随访是Hgb 12 0g dl 男性及绝经后女性 Hgb 11 0g dl 青春前期或绝经前女性 是化验RBC参数 铁参数 网织RBC 便潜血正常 否铁缺乏 否血液学检查是是EPO治疗铁剂治疗贫血纠正 定期随访贫血未纠正 肾性贫血诊治流程 21 内容 肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南铁剂治疗rHu EPO的临床应用 22 慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏 慢性肾脏病贫血病人中的25 37 5 存在铁缺乏 经补铁治疗后 至少能暂时改善或纠正贫血有资料表明 接受rHu EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏 23 CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 慢性肾功能不全贫血有无铁缺乏 血清铁蛋白 SF 证据 反映体内储存铁的较敏感指标转铁蛋白饱和度 TSAT 证据 血清铁与总铁结合力的比值 反映生成红细胞可利用的铁 24 接受铁剂治疗的指征 绝对铁缺乏SF 100ng ml TSAT 20 功能性铁缺乏rHuEPO治疗过程中 铁利用增加SF 100ng ml 但TSAT相对低 25 NKFK DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的建议 慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持Hgb Hct在11 12g dl 33 36 证据 为了达到并保持Hct Hgb目标值 应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度 20 及血清铁蛋白水平 100ng ml 证据 26 补铁治疗的方法 口服补铁剂量 证据 成人剂量 200mg元素铁 d 分2 3次服用小儿 2 3mg kg d制剂硫酸亚铁 含20 元素铁 葡萄糖酸亚铁 含12 元素铁 琥珀酸亚铁 含33 元素铁 27 口服补铁注意事项口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好 证据 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收 28 接受rHu EPO治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由 大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备 由此导致中度贫血 使得患病率和死亡率增加使用静脉铁剂可以增加Hgb Hct 从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用 29 美国NKFK DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议 血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的 观点 但是很难保持转铁蛋白饱和度 20 血清铁蛋白 100ng ml和Hgb Hct在11 12g dl 33 36 证据 多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血 证据 30 NKFK DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议 血液透析病人如果转铁蛋白饱和度 20 血清铁蛋白水平 100ng ml而Hgb Hct 11g dl 33 以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hgb Hct在11 12g dl 33 36 的病人 可以给予静脉输注铁剂观察 总量1g 在至少8 10周完成 观点 31 美国NKFK DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议 常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成 特别是对于血液透析的病人 32 CKD 家庭血透及腹透病人静脉铁剂的应用 慢性肾脏病的成人 家庭血透以及腹膜透析的病人口服铁剂如果不能保持足够的铁状况 证据 可以在使用静脉右旋糖苷铁25mg试验剂量而病人无不适反应后 予500 1000mg单剂量静脉注射 并在需要时重复使用 观点 33 应用rHu EPO时补充铁剂的目的 改善红细胞的生成而非使SF或TFS达到某一特定水平 34 静脉注射铁剂种类 右旋糖苷铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁 35 静脉使用铁方案 TFS 50 及SF 800ng ml的病人 停用静脉铁剂3个月 准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS 观点 当TSF 50 和SF 800ng ml 可继续应用静脉铁剂 但剂量减少1 2 1 3 观点 36 铁状况的监测频率 开始使用EPO治疗和为达到Hgb Hct目标而增加EPO剂量时接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次 直到Hgb Hct达到目标 观点 未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白 观点 37 铁状况的监测频率 Hgb Hct达到目标的病人 应至少每三个月检测一次 观点 慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人 如果转铁蛋白饱和度 20 血清铁蛋白 100ng ml 应每3 6个月检测一次铁状况 观点 38 静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间 如果一次静脉铁剂的剂量 1000mg 血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后进行 证据 如果一次静脉铁剂的剂量为200mg 500mg 血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行 观点 如果每周剂量 100mg 125mg 不需要停用铁剂 证据 39 铁过量 铁过量的定义铁过量的危害铁过量的预防和治疗 40 铁过量的定义 SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中 通常TSAT 50 这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长JTrauma11996 41 356输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT 80 KidneyInt1986 36 1125在TSAT 50 没有观察到任何危险透析病人SF在300 800ng ml常见 没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关 41 NKFK DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议 TSAT 50 和 或SF 800ng ml的病人应停用静脉铁剂3个月 42 铁过量的危害 有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关氧化应激增加动脉粥样硬化危险过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 43 避免铁负荷过多 如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高 可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷如果有铁负荷过多 可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量 44 内容 肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南贫血的评价指标铁剂治疗rHu EPO的临床应用 45 EPO生成部位 肾脏 80 90 肝脏 10 20 严重缺氧时 30 40 其他 骨髓某些巨噬细胞 脾 肺 脑 睾丸极少 胎儿及数周婴儿 主要为肝脏 46 EPO的靶细胞及受体 靶细胞 BFU E burst formingunits E CFU E colony formingunits E 原红细胞 47 EPO的生理功能及其机制 促进红系祖细胞分化与增殖 抑制CFU E凋亡 48 EPO生成的调控 正常血清浓度 6 32mU ml 缺氧是影响EPO生成的主要因素之一氧分压 Hb携氧能力 Hb浓度氧感受器 血红素蛋白其他 某些激素 细胞因子 cAMP 转录激活蛋白等 49 何时应开始促红素治疗 成年男性及闭经后女性 Hb 12g dl HCT 37 闭经前女性 Hb 11g dl HCT 33 50 初始用药剂量 初始剂量 50 150u kg w 每周分2 3次 皮下注射 80 120u kg w静脉注射 120 180u kg w 51 用药途径 皮下注射或静脉注射皮下注射优于静脉注射 剂量可减少1 3透析前和腹透患者应皮下用药血透者可皮下或静脉用药偶可腹腔内用药 52 EPO的半衰期 静脉注射 9 3 3 2小时6 2 1 8小时皮下注射 8 12小时达高峰 持续12 16小时 53 观察指标 网织红细胞 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积初期每2周化验一次 稳定后每4 6周复查一次Hb每月增加1 2g dl为宜 54 剂量调整 2 4周Hb增加不足0 7g dl Hct2 5g dl Hct 8 或已达目标值时 每周减量25 50 最大剂量 300u kg w 55 EPO治疗的目标值 Hb11 12g dl Hct33 36 糖尿病 心血管疾病患者为11 12g dl 56 促红素疗效不佳的原因 一 铁缺乏感染或炎症甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎慢性失血铝中毒 225 g ml维生素缺乏 57 促红素疗效不佳的原因 二 营养不良溶血透析不充分药物 ACEI或受体拮抗剂 恶性肿瘤 58