肺栓塞与深静脉血栓.ppt

肺栓塞的概念 肺栓塞 PE 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支 阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 PTE 栓子为血栓 占肺栓塞的绝大多数 是最常见类型 即通常所称肺栓塞 肺梗塞的概念 肺梗塞 PI 是指肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死 深静脉血栓的概念 深静脉血栓 DVT 是指血液非正常地在深静脉内凝结 阻塞静脉管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 下肢深静脉血栓 LDVT 最为常见 其中左下肢发病高于右下肢 DVT的临床症状 DVT经常是无症状的小腿痛或触痛 或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀 近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张 PTE的危险因素 遗传性因素 抗凝血酶 III AT III 缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化的蛋白C抵抗 凝血酶原基因G20210A变异 先天性纤溶异常等 危险因素 继发危险因素 高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行 血栓形成的原因 静脉血流缓慢静脉壁损伤 1 化学性损伤2 机械性损伤3 感染性损伤血液高凝状态 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样主要决定血管堵塞的多少 发生速度和心肺的基础状态 轻者2 3个肺段 可无任何症状 重者15 16个肺段 可发生休克或猝死 临床表现 一 肺栓塞症状 不明原因的呼吸困难 栓塞后即刻出现 活动后明显 呼吸频率 20次 分胸痛 胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛 晕厥烦燥不安 惊恐甚至濒死感咯血 当呼吸困难 胸痛和咯血同时出现时称为 肺梗死三联征 咳嗽 临床表现 二 肺栓塞体征呼吸系统体征 呼吸急促 发绀 肺部可闻及哮鸣音和 或 细湿啰音 循环系统体征 颈静脉充盈或异常搏动 心率加快 严重时可出现血压下降甚至休克 发热 多为低热 少数病人体温可达38 以上 实验室检查 动脉血气分析低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差P A a O2增大 也可完全正常血浆D 二聚体 D dimer 急性PTE时D dimer升高 若含量低于500ug L可基本排除 影像学检查及其他检查 X线胸片放射性核素肺通气 灌注扫描肺动脉造影检查 PAA 螺旋 电子束CT肺动脉造影 CTPA 是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像 MRI 超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常 但无特异性 PTE的诊断 疑诊如患者出现PTE上述临床症状 体征 特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 休克 或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛等 应进行如下检查 动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图血浆D 二聚体 PTE的诊断 确诊在临床表现和初步检查提示PE的情况下 应安排PE的确诊检查 包括以下4项 其中1项阳性即可明确诊断 放射性核素肺通气 灌注扫描螺旋CT和电子束CT磁共振显像 MRI 肺动脉造影 PTE的治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器 抗凝治疗 抗凝药物 普通肝素 UFH 低分子肝 LMWH 华法林 口服 抗凝的禁忌症 活动性大出血 凝血功能障碍 未予控制的严重高血压等 普通肝素静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 2000 5000IU 继250IU kg 12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射根据体重给药每日1 2次 需使用5 10天 抗凝治疗 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用 肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依国际标准化比率 INR 调节 与肝素 低分子肝素重叠至少4 5d INR连续二天达2 3后停用监测方法 凝血酶原时间 PT 或INR持续应用时间 视致栓原因 3 6个月 或终生 溶栓治疗 时机选择 溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证 大面积PTE 次大面积PTE 无禁忌证可考虑进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 禁忌证 活动性内出血 近期 2个月内 自发性颅内出血 对于危及生命的PTE 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术 分娩 胃肠道出血 严重创作 重度高血压 严重肝肾功能不全等 目前临床可能性的评估方法 临床可能性 改良Geneva评分 临床可能性 DVT的预防