二尖瓣疾患及其治疗.doc

第十章二尖瓣疾患及其治疗第一节 风湿性二尖瓣病变的病理 引起单纯性二尖瓣狭窄的病因中，至今占主导的仍是风湿热的后遗症风湿性二尖瓣狭窄。引起单纯性二尖瓣关闭不全的病因却很多，只有一小部分为风湿性，而且多合并二尖瓣狭窄。 在急性风湿热中二尖瓣瓣最易被侵犯，典型的病理改变为二尖瓣叶弥漫性纤维增厚，钙盐沉着使瓣叶增厚、缩短和变形，腱索、乳头肌融合、增粗及缩短。当以联合处融合为主，而瓣尖、腱索病变轻时，主要造成二尖瓣狭窄。相反，瓣尖、腱索、联合处都严重增厚粘连，并且伴二尖瓣环扩大时以关闭不全损害为主。在二尖瓣狭窄的外科手术治疗中，就是基于瓣膜和瓣下结构病变程度的不同来选择手术方式的。影响手术方式的病变主要是瓣体的活动度，瓣叶上钙化的程度，是否累及到瓣下结构以及是否合并存在二尖瓣关闭不全。如果超声心动图显示二尖瓣体柔软，活动好，瓣叶钙化不明显，腱索、乳头肌增粗和缩短不严重，那么提示瓣膜损害不严重，无论瓣口面积多大，都适合于二尖气囊扩张或二尖瓣分离术。如果瓣体增厚，僵硬并伴有明显的钙化，腱索、乳头肌增粗缩短，或伴有中度以上的关闭不全时，手术方式多选为二尖瓣置换术。 在二尖瓣的病变中，由于瓣口狭窄或关闭不全都会引起左心房扩大。左心房扩大的程度和二尖瓣狭窄的严重程度不一定呈并行关系。临床上常常见到重度二尖瓣狭窄的病人左心房却没有想象的那样大。临床上对于这种重度狭窄而左心房扩大不明显的病人就要高度引起警惕。因为任何引起通过狭窄的二尖瓣的血流速度增快的因素均会造成左心房压的突然升高，而左心房没有相应扩大，高的房压被动传导到肺静脉，导致急性肺水肿发生。对于这种类型的病人就要避免剧烈的活动或室率快的房颤。在左心房扩大伴顺应性增加的病人，当左心房压突然升高时，扩大顺应性好的左心房起到缓冲作用，防止心房压明显升高达到引起急性肺水肿的水平。 随着二尖瓣病变的进展，左心房、左心室功能减退，肺血管床闭塞性的变化，导致长期肺动脉高压，引起右心室扩大肥厚，最终发生相对性三尖瓣关闭不全和右心衰。如果病程发展到这一步，那么右心室的功能状态及重要脏器瘀血性改变的程度直接影响到二尖瓣手术的远期预后。如果右心衰很重，尽管强心、利尿、扩血管的传统心衰治疗仍不能明显改善症状，长期存在水肿、肝大，甚至肝郁血性肝硬化、腹水，即便手术成功地解决了瓣膜本身的问题，却无法逆转严重体循环郁血带来的重要畦器结构方面的改变。手术后顽固的右心衰，可以使病人完全丧失活动能力，甚至因重度的右心衰带来的并发症而死亡。第二节 风湿性二尖瓣狭窄血流动力学的改变轻度二尖瓣狭窄(1.5cm2)的特点：正常的二尖瓣口面积为46cm2。当存在轻度二尖瓣狭窄(瓣口面积为2cm2)时，需要借助于异常的左心房、左心室的舒张期跨瓣压差，才能使血液从左心房通过狭窄的瓣膜口流入到左心室以保证左心室的充盈和前向血流。当瓣口面积狭窄到9.33kPa(70mmHg)时，引起右心室舒张末压和右心房压的升高，致使右心室肥厚扩张，加之风湿性心肌炎的损害，导致右心室衰竭。二尖瓣口面积1.5cm2常常不会出现症状，然而，如果跨瓣血流增加或舒张期、充盈期缩短，将会产生左房压力升高，出现症状这样，轻度二尖瓣狭窄病人首发呼吸困难常常是由运动、情绪变化、感染、怀孕或心室率快的心房纤颤诱发的。 中度二尖瓣狭窄(1.01.5cm2)的特点：二尖瓣狭窄引起血流动力学最早的变化是由于左心室流入道的阻塞造成左心房压的升高，长期的结果使肺静脉和肺毛细血管压力升高血管内血容量增加，导致肺的顺应性减退和呼吸道通气阻力增加引起最主要的症状呼吸困难。然而，静息状态下，不同水平的左心房压和左心房压升高持续的时间长短不同引起不同的临床表现。静态时，左心房压4.67kPa(35mmHg)时I临床表现取决于平时左心房压的水平，如果平时左心房压2.673.33kPa(2025mmHg)，而且持续了一段时间，那么在此水平上左心房压的升高4.67kPa(35mmHg)，在大多数病人只表现为极度的呼吸困难，但很少发生急性肺水肿。而平时左心房压2.67kPa(20mmHg)者，左心房压力突然升高4.67kPa(35mmHg)，会出现急性肺水肿。这是由于平时较高的左心房压力会使左心房的顺应性代偿性增加，左心房扩大缓冲了压力急剧的增高对肺及肺血管的影响而起到保护性作用。 左心房压力升高的结果使肺静脉压和肺毛细血管压也同时升高。一些诱发因素如心室率快的心房纤颤、高热、妊娠等使左心房、肺静脉、肺毛细血管压力的急剧升高超过血浆渗透压约4.00kPa(30mmHg)时，大量的流体迅速外渗到啼间质和肺泡内引起急性肺水肿，造成肺气体交换障碍和低氧血症。低氧血症造成其他代谢紊乱，如果没有得到及时治疗可以导致死亡。因此对于重度二尖瓣狭窄左心房小的病人，当出现快速心房纤颤、高热时，要积极用药物治疗，已经妊娠的病人应劝告尽早终止妊娠。 重度二尖瓣狭窄(400kPa(30mmHg)，但却很少发生急性肺水肿事件。这是由于肺血管一系列代偿调节适应的过程。首先，如果左心房压和肺静脉压力明显升高是在数月或数年逐渐进展的，肺小动脉发生反应性的收缩，肺血管床闭塞，使前毛细血管阻力升高，而肺毛细血管压不至于过高，从而限制了血液迅猛进入肺毛细血管床而减少肺充血症状。其次，肺泡与肺毛细血管间组织增厚，使流体渗透入肺泡过程缓慢而液体大量被淋巴管吸收。最后，因长期肺动脉高压导致右心扩大、右心衰竭而造成右心排血量减少，反而使肺动脉压力明显下降，缓解了肺充血。因此，大多数二尖瓣狭窄急性肺水肿的发生常出现在病程的较早期，而晚期上述三方面的代偿作用减少了肺水肿的发生。 二尖瓣狭窄血流动力学变化的类型有两种，为心排血量正常伴大的二尖瓣跨瓣压差和低的固定的心排血量伴小的二尖瓣跨瓣压差。不同的血流动力学类型可以有不同的临床表现。在中度到重度二尖瓣狭窄的大多数病人中，静息时心排血量正常或接近正常，而随运动没有像正常人那样增加。小部分病人，中度二尖瓣狭窄时，心排血量可以随运动正常地增加，并且二尖瓣跨瓣压差、左心房压和肺毛细血管压均明显升高。像这样的病人通常较年轻，活动后较易发生急性肺水肿。这种病人要避免参加激烈的竞争性运动和重体力劳动。第二种类型表现为静息时有明显低的心排血量，随运动没有增加甚至降低。这种病人，二尖瓣狭窄很严重伴有较高的血管阻力和肺动脉高压，但二尖瓣跨瓣压差没有预料的那样大。这是因为心排血量严重减少的缘故。这种病人临床症状和二尖瓣狭窄的严重程度不相称，只表现为活动后疲倦，很少发生急性肺水肿事件。第三节 风湿性二尖瓣狭窄运动时血流动力学的改变当二尖瓣狭窄是轻到中度时(瓣口面积接近15cm2)静息时，左心房压稍有升高或正常，肺毛细血管压和肺动脉压可以是正常的。运动时，左心房压明显升高约3.33kPa(25mmHg)，二尖瓣跨瓣压差需要明显的增加，才能保证足够的前向血流维持心排血量。当狭窄是中度(瓣口面积为1l.5cm2)时，静息时需要左心房压的持续升高，而随运动心率的增快，尤其是心室率快的心房纤颤，不仅使通过二尖瓣口的血流速度增加，而且心率的增快使舒张期缩短和血流经过二尖瓣口的时间缩短而使左心房压进一步增加。一个中度的运动就可使左心房压升高到4.004.67kPa(3035mmHg)，导致肺静脉压和肺毛细血管压的突然升高，引起急性肺水肿。临床上不仅表现呼吸困难而且因运动中周围组织氧的摄取增加，动一静脉氧差增大而心排血量没有相应地增加，导致运动中的疲劳。这就提示，中度二尖瓣狭窄的病人要尽量避免一些重体力活动或剧烈运动。 临床上把二尖瓣狭窄面积达1.5cm2的称为临界狭窄，即当狭窄程度增大，狭窄面积小到1.5cm2时，就会使血流动力学产生明显的变化而诱发一系列症状。第四节 风湿性二尖瓣狭窄的心功能变化二尖瓣狭窄可以引起左心室收缩功能和舒张功能异常，但是在二二尖瓣狭窄中，主要问题是阻碍了左心室舒张期血流，所以，舒张功能异常是明显的。 左室收缩功能特点：左心室收缩功能异常可以是局部，也可以是整个的。局部室壁运动异常发生率较高，常发生在后基底段和前侧基底段。后基底段异常是由于瓣下结构纤维化、融合、腱索缩短，使部分心室壁运动受阻和心肌萎缩。超声心动图或左心室造影发现后基底段运动异常，意味着嚏索、乳头肌等瓣下结构广泛受损，不是二尖瓣气囊扩张或二尖瓣成形术的指征，而必须进行二尖瓣置换术。前侧基底段的改变是由于右心室负荷过重，影响了左心室功能所致。一些病人表现为整个左心室收缩功能异常，有两方面原因：一是左心室负荷的改变。二尖瓣狭窄中，左心室流入道的阻塞，使左心室前负荷减少；由于收缩末期室壁厚度的减少和重度二尖瓣狭窄，病人低心排血量而引起周围动脉收缩，使周围阻力增加，导致后负荷增加。二是在风湿热过程中，对左心室心肌的有害影响，使心肌萎缩，造成左心室做功减少。整个左心室收缩功能异常，表现为左心室射血分数下降，约有30左右病人左心室射血分数50，15的病人明显减低(40)。还可以有左心室周边纤维缩短速率异常。在二：尖瓣狭窄病人中，如果左心室收缩功能中度减退，一旦手术解除了狭窄，功能可以恢复到正常。但是，左心室收缩功能明显减退者其左心室舒张内径明显缩小，在术后的早期阶段不能容纳及排出增多的回心血量，可以发生低心排血量现象。 左室舒张功能特点：左心室舒张功能的异常在二尖瓣狭窄的病人中是普遍存在的，表现为左心室高峰充盈率减少，并且正常的左心室充盈类型发生改变，室壁运动不协调。在一部分病人表现为左心室舒张末压的升高。 在二尖瓣狭窄的后期会出现继发于肺动脉高压形成，右心室功能减退。静息和运动时右心室射血分数减少，右心室舒张末压的升高和右心室前侧壁运动减退和不协调。二尖瓣狭窄发展到右L-室功能减退会影响其远期预后。如果肺动脉压没有严重升高，是因肺小动脉痉挛为主造成的，右心衰竭，造成的体循环系统脏器的改变是功能性，那么，在二尖瓣狭窄手术后的一段时间内右心功能会得到明显改善，肺动脉压趋于恢复正常，体循环淤血消失，受累脏器功能恢复。如果二尖瓣狭窄造成重度肺动脉高压并发生肺斑管结构的改变，长期心脏衰竭，造成明显的三尖瓣关闭不全和体循环系统脏器淤血性器质性改变，那么，即使手术也很难使肺动脉压明显下降。顽固的有心衰竭引起的淤血性肝硬化和腹水提示须后不好。第五节 肺循环高压预后的关疗时机和 二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的原因为：升高的左心房压被动地向后传导；左心房压和肺静脉压力的升高引起肺小动脉的收缩(反应性肺动脉高压)；肺间质纤维化，肺血管床发生器质性闭塞。重度的肺动脉高压导致有心衰竭和三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。然而，发生在肺血管床的这些变化实际上是个保护性措施。这种保护作用虽然是以心排血量减少为代价的，但是在开始可逆阶段它限制。了进入肺血管床的血流而减轻肺充血的症状。可是后期不可逆阶段对左右心功能的损害是致命的，即使完全解除狭窄，患者予后亦很差。不同水平的肺循环高压对药物治疗的反应不同，对手术远期效果的影响也不同。如果肺静脉和肺小动脉反应收缩仅为动力性的，那么，扩张血管药物可以明显缓解血管痉挛，使肺动脉压力下降，减轻由肺动脉高压和肺淤血引起的症状；如果长期肺动脉高压，导致血管阻塞性变化，血管壁纤维增厚，血管床闭塞，此阶段的肺动脉高压对扩张血管药物治疗反应欠佳。尽管联合用扩张动脉药物，但肺动脉压下降程度仍受限。术前能用药物使肺动脉压下降至正常者，手术后肺功能和右心室功能可以恢复正常；而术前用药物不能明显使肺动脉压下降者，手术中危险性较大，术后肺动脉高压仍持续存在，导致顽固性右心衰竭，预后不良。第六节 风湿性二尖瓣关闭不全的病理生理 风湿性二尖瓣损害导致慢性二尖瓣关闭不全。其病理生理特点和临床表现及药物治疗或手术换瓣取决于二尖辩反流量、左心室功能状态和左心房的顺应性。 1反流量由于反流的二尖瓣口是和主动脉瓣平行的，所以，心室排空阻抗在关闭不全时是降低的。结果，由于左心室反流入左心房的血液发生在等容收缩期和射血缩前期，使左心室容量减少。在主动脉解开放之前，几乎一半的血液反流入左心房。反流量的多少取决于反流口的大小和左心房左心室收缩期的压力阶差。这些因素是可变的。在风湿性二尖瓣关闭不全中，如果二尖瓣环钙化或僵硬不明显，那么，很多因素就可通过改变反流口大小来影响反流量。如前负荷和后负荷增加，收缩力减退，左心室扩大伴二尖筋环扩大时均增加了反流口大小，使二尖辨反流量增加，加重了左心室容量负荷。在左心室功能失代偿后就会出现相应的左心衰竭症状。当用了正性肌力药、利尿药，尤其是扩张血管药减轻了前后负荷后，反流量减少，左心室负荷减轻，可以改善临床症状。左心房一左心室收缩期压力阶差取决于体循环的阻力和前向每搏容量，在体循环阻力增高时，左心室收缩期压力增加，压力阶差增大，导致二尖瓣反流量增多。因扩张血管药物在降低前后负荷的同时，减少了压力阶差，反流量就减少。 2左心室功能状态 风湿性二尖瓣关闭不全是一个缓慢进展的过程，即使是相当严重病变的病人也能很好地耐受很多年。这是因为通过左心室功能代偿来完成的。关闭不全减少了左心室心肌的张力，使它在完成额外工作负荷的情况下没有把能量额外消耗在室壁张力上。早期代偿是通过增加左心室收缩充分排空来达到增加每搏容量，此时射血分数增高，甚至超过正常维持心排血量。随着慢性容量负荷过度，使左心室舒张末期的容量增加，引起左心室肥厚，而左心室收缩末期的容量保持正常或稍有增加，仍使整个左心室射血分数保持在正常范围。左心室容量增加同时伴有顺应性增加，使左心室舒张末期容量增加而左心室舒张末压却正常。这种调节作用使左心房明显扩大能容纳大量的血液，没有引起左心房压的明显增加。因此，在以二尖瓣关闭不全为主的病人，在很多年内很少会发生急性肺水肿和左心衰竭事件。当然长时间左心室功能的这种代偿必然会发展到失代偿阶段，此时左心室扩大，使二尖瓣环扩大，反流量增加，继续使左心室功能恶化，射血分数减低。减轻前后负荷药物虽然能使左心室舒张末期容量减少，左心室扩大程度减轻，改善左心功能不全的症状，但这种改善是有限度的，甚至外科瓣膜置换术都无法逆转这种不可逆的左心室功能减退。因此换瓣术应在射血分数开始减低前进行。否则，手术病死率上升，手术效果将减低，预后不良。 3左心房的顺应性 左心房顺应性的改变在二尖瓣关闭不全的临床过程起着重要作用。不同的左心房顺应性引起不同的临床表现。左心房小的病人往往左心房的顺应性正常或减退，反流血量的轻度增加会很快引起左心房压的明显升高，当前后负荷增加时，会使左心房反流血容量、左心房压急剧增加，导致急性肺水肿。这种病人经常发生呼吸困难和急性肺水肿，多见于早期并伴窦律的病人。在左心房顺应性增加的病人，往往左心房明显扩大，当左心房反流血量明显增加时，左心房代偿性扩张以容纳大量反流的血容量，而左心房压升高却不明显。因此。这种病人临床上很少发生肺水肿。而主要表现心排血量减少的症状，如疲倦等。这种情况多发生在伴有心房纤颤的病人中。随着病变进展，左心室功能开始减退后，左心室舒张末期压力升高最终必然要导致左心房压升高，肺静脉、肺动脉压升高。但二尖瓣关闭不全者，重度肺动脉高压比单纯狭窄者少见。胸片和超声心动图各显示巨大左房是重度关闭不全的间接标志。第七节 风湿性二尖瓣关闭不全的心功能前面已提到，二尖瓣关闭不全中左心室功能代偿性的变化，即使关闭不全进展到很严重时，左心室功能在很多年中仍可以保持正常。体现在代表心肌收缩力的射血期指数比正常者升高，如左心室射血分数、周边纤维缩短范围和速率的正常。关闭不全造成低阻抗漏，后负荷减少，左心室收缩功能代偿使心肌纤维收缩幅度增加，抵消了左心室慢性容量负荷的过度而造成的心功能损害。另外，慢性关闭不全时，室壁张力低，心率和心肌收缩力仅轻度增加，使心肌耗氧量没有额外增加。基于上述种种代偿机制，即使发生心脏衰竭时，左心室射血分数和周边纤维缩短速率仍保持正常或只轻微减少。因此，在重度二尖瓣关闭不全时，正常的左心室射血分数实际上反映了左心室心肌功能已经受到损害。而左心室射血分数一个中度的减少(4050)意味着重度而不是中度的收缩力减退；左心室射血分数40则提示心肌功能已经严重受损，此时如病人作换瓣手术危险性大并且远期预后极差。因为在换瓣术后，二尖瓣反流消失，使后负荷增加，已经重度减退的左心室心肌不能耐受这种负荷的变化，反而术后加重了左心衰竭。二尖瓣关闭不全时，左心室射血分数的变化也提示我们，根据左心室射血分数变化来判断手术的危险和预后，能作为手术时机选择的标准。射血分数处于正常高限时就应进行手术，才能取得良好效果和远期预后。 二尖瓣关闭不全术前心肌收缩力是决定手术死亡、术中心衰的发生和术后左心室功能水平的一个重要因素。收缩末期容量作为预测后果的指标比左心室射血分数、舒张末期容量或舒张末期压力更有用。重度二尖瓣关闭不全病人，术前左心室收缩末期容量如正常(,90mlm2)，提示术中和术后心脏衰竭的发生率较高。 对于二尖瓣关闭不全患者的右心室功能还不清楚，当伴随二尖瓣狭窄时右心室的射血分数和肺动脉压力关系密切，右心室射血分数的减低提示预后不好。第八节 风湿性二尖瓣病变的自然病程和临床特点一、自然病程及预后确定风湿性二尖瓣病变的自然病程是很困难的。虽然在开展手术之前的年代里，有大量的随访资料，但是随着社会经济的发展，以及更有效的心脏衰竭和感染性心内膜炎的药物治疗，青霉素预防风湿热的再发作和抗凝药物的广泛应用而发生变化。在不发达的国家，年轻人风湿性二尖瓣病变是一个严重的问题，常常是快速的致病过程。相反，在发达的国家，风湿热的发作不常见，并且风湿性二尖瓣病变是一个缓慢进展的过程，生存率趋向于4050年。有40的病人童年时没有风湿热的病史，大多数人在风湿热后的相当长的一段时间内保持无症状。在二尖瓣狭窄中典型的症状一般在风湿热1020年以后才出现，个别的病人在23年内发生。然而，一旦出现症状，如果没有得到外科的治疗，那么，在今后的510年内症状迅速进展恶化。相比，二：尖瓣关闭不全的临床过程较温和，发展缓慢，初次风湿热发作后和出现症状的这段时间要比二尖瓣狭窄长，常常超过20年，而轻度的二尖瓣关闭不全病人可以在一生中保持无症状。风湿性二尖瓣病变中尽管没有反复的风湿热发作，但是，二尖瓣病的症状和体征是逐渐进展的。虽然反复发作的风湿热在增加心肌的损害和加速疾病的进展上起到重要的作用，但是，二尖瓣的损害是在没有认识到的反复发作的心肌炎中进行性加重的。目前，认为风湿热的复发是可以通过抗生素预防的。 二尖瓣病变的药物治疗主要是针对其引起的血流动力学和病生理方面的异常。正确的治疗可以明显改善症状，但无法控制其病程的进展，药物治疗的病死率仍然很高。二尖瓣狭窄病人的生存率明显受心功能损害程度的影响。NYHA心功能分级IV级病人中85在5年后死亡，心功能噩级病死率为18，对病死率的报道各家不一。引起症状首次恶化的诱发因素常常是心室率快的心房纤颤或一些加重心血管负荷的因素，如怀孕、肺部感染或非心脏的手术等。虽然二尖瓣狭窄病人在窦律期间就可以出现症状，但心房纤颤的发生常常使症状明显加重，或者以前无症状的病人第1次出现呼吸困难和疲倦。在二尖瓣狭窄药物治疗的病人中，症状的严重程度、心房纤颤的发生、充血性心脏衰竭、心脏的扩大、栓塞和低心排血量等均提示预后不佳，而外科手术能明显的改善这些病人的未来。相比较，二尖瓣关闭不全的临床过程发展较缓慢。甚至严重的二尖瓣关闭不全的病人伴随很少的症状可以耐受很多年。缓慢的进展也可使血流动力学进行凋整适应，如左心房的扩大、顺应性的增加就减少了急性肺水肿的发作。虽然心房纤颤的发生影响了二尖瓣关闭不全的病程，但不如二尖瓣狭窄那么明显。因为，此时左心室的充盈不完全依赖于舒张期时间的长短。心室率增快时，扩大的左心房预防了左心房压的急剧升高。二尖瓣关闭不全的病程及预后取决于反流量的大小、左心室心肌的状态及并发症的出现。一般在药物治疗组，5年的生存率为80，10年的生存率为60。但是当合并二尖瓣狭窄时预后不好，5年的生存率为67，10年的生存率为30。二、二尖瓣狭窄的临床特点二尖瓣狭窄的临床表现及临床过程取决于疾病发展的快慢、血流动力学异常的类型和各种并发症。因此，相同程度的二尖瓣狭窄可以有不同的症状、体征和预后。 在一些病人，风湿热后很短的时间内(23年)就发展为二尖瓣狭窄，在儿童或青少年期出现症状。在很快发展为二尖瓣狭窄的这些年轻人中，其临床表现和成人不相同。因为年轻人精力体力旺盛，相对无症状。在重体力劳动、高热或妊娠等诱因下发作的急性肺水肿可以是首次的症状。在一些年轻妇女停经后可以增加肺淤血，加重二尖瓣狭窄的症状。像上述这种病人，因二尖瓣狭窄病程短，左心房相对小，并且能维持窦律，休息时心排血量正常，运动时心排血量可正常地增加。结果，在一些诱因下，使小的顺应性差的左心房压力突然升高，达到急性肺水肿的水平，因而在这些病人急性肺水肿发生率较高。反复咯血是常见的。也是因为左心房压力突然增加引起了支气管静脉出血的结果。因此，对这些年轻二尖瓣狭窄的高危病人，要劝说避免进行竞争性的运动和相同程度的体力活动。由于此种非左心室衰竭导致的肺水肿病死率极高，因此，一旦发生一次肺水肿，就应积极采用介入或手术方法解除二尖瓣狭窄。 最常见的二尖瓣狭窄表现发生在严重二尖瓣狭窄的病人中，静息时左心房压中到重度升高而伴有一个大的顺应性好的左心房。这样，肺血管阻力可以是正常的或轻度升高。同时加之病程长，肺血管能发生一系列代偿调节作用而很少发生肺水肿。部分病人表现为慢性的呼吸困难，由于瓣膜狭窄造成心排血量减少，l临床表现为虚弱和无力，而其他一些人则主要表现为疲倦，这些人还可以相当舒服地生活一段时间，所以只要限制他们的活动，他们不会注意到劳动耐量的减退而去考虑手术。 在二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压的一部分病人中从来未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚。像这样的病人尽管无症状，但是很清楚需要二尖瓣手术治疗。这种病人可能是在一定的左心房压水平出现反应性肺小动脉收缩时引起被动性肺动脉高压。那么，为什么这种反应性肺动脉高压在一些病人出现而在其他病人不出现，目前还不清楚。这样的病人休息时常存在一个低的心排血量。三、二尖瓣狭窄的典型体征 心脏听诊在二尖瓣区第1心音亢进，二：尖瓣开瓣音和递增型舒张期隆隆样杂音。第1心音亢进和开瓣音的存在提示二尖瓣叶柔软、活动度好，瓣膜无明确钙化，是二尖瓣球囊扩张或二尖瓣分离术的指征。而第1心音减弱和开瓣音消失提示二尖瓣叶僵硬、明显的增厚和钙化，导致二尖瓣活动明显受限。这样的病人企图用二尖瓣气囊扩张或分离来成功地缓解狭窄的瓣膜往往造成瓣膜的关闭不全，只有进行二尖瓣置换术。 超声心动图对二尖瓣狭窄的诊断是一个很有价值的无创伤性的检查方法，它可以估计瓣口面积、瓣膜及瓣膜下结构的病变特征和肺动脉压力；结合临床资料能做出是否需要手术治疗的判断，可免除创伤性检查。心导管检查则能准确地判断二尖瓣狭窄的轻重程度、测定跨瓣压差、肺动脉压、肺血管阻力、心排血量及瓣口面积等，对于判定二尖瓣狭窄的手术时机及术后疗效的评价具有重要意义。四、二尖瓣关闭不全的临床特点 二尖瓣关闭不全在轻到中度时可以无症状很多年，甚至重度关闭不全也可伴随很少的症状。病程进展是缓慢的。可以允许血流动力学充分调整，加上限制病人的活动量，避免症状的出现。因为二尖瓣关闭不全者常伴有一个大的顺应性好的左心房，这样保持左心房压不易过高，限制了肺淤血症状的出现。所以。急性肺水肿的发生明显少于单纯二尖瓣狭窄的病人，甚至在心排血量降低的病人，也仅仅感到疲倦，通过充分休息和限制活动即消失。当然随病变的进展，最终左心房压的升高会逐渐发展到增加肺淤血的发生。二尖瓣关闭不全主要造成左心室损害。一旦出现症状，意味左心室功能减退，如没有及时的手术治疗，等待出现明显左心室扩大和左心衰竭时再手术，病人术后预后差，因左-5-室不可逆的损害而导致反复心脏衰竭和低心排血量。 二尖瓣关闭不全的典型体征为心尖部第15-音减低、全收缩期杂音。杂音的强度和二尖瓣关闭的程度不完全相关。在心排血量降低时，杂音可以减轻或消失。在二尖瓣狭窄伴关闭不全时，如体检发现心尖搏动位置明显左移，第1心音减弱，提示二尖瓣病变以关闭不全为主，是二尖瓣置换术的指征，不能试图用二二尖瓣气囊扩张来解除二尖瓣狭窄。第九节 风湿性二尖瓣病变的并发症一、心房纤颤 有症状二尖瓣狭窄心房纤颤的发生率为3040，明显的血流动力学的后果可以导致心房纤颤的急性发作。心房纤颤常发生在老年病人，与预后不好有关，10年生存率为25，而窦性心律病人则为46。 由于二尖瓣病变和继发于风湿性心肌炎的心房炎症引起左心房扩大、房壁纤维化和心房肌肉束的排列紊乱，最后导致传导速度和不应期的不一致，引起自动除极或折返，使出现在心房易损期的提前房性激动刺激了左心房，引起了阵发性心房纤颤。长期的心房纤颤反过来又导致了心肌弥漫性萎缩，进一步引起不应期和传导性的不一致，导致不可逆的心房纤颤发生。心房纤颤的出现带来了几个重要的问题：第，心房纤颤使心房的正常收缩功能丧失，结果与窦性心律时相比心排血量减少近2025；第二，心房纤颤的出现促使临床症状恶化，而且心室率快的心房纤颤会诱发急性肺水肿；第三，心房纤颤增加了体循环栓塞的危险。心房纤颤的发生和左心房的大小密切相关，超声心动图测定的左心房4.0cm时心房纤颤的发生率4.5cm时，年龄在40岁以上的病人心房纤颤发生率为80，并提示心房纤颤随年龄增长而增加。在二二尖瓣病变未做手术前，心房纤颤的电复律成功性很小。对于这种病人可口服地高辛控制心房纤颤时的心室率，防止肺水肿。口服华法林预防栓塞发生。二、体循环栓塞 体循环栓塞是风湿性瓣膜病中非常严重的并发症，它可以导致病人死亡。在抗凝药物治疗和换瓣手术开展以前，有25的病人死于栓塞。虽然栓塞在二尖瓣狭窄中更常见，但出现在二尖瓣关闭不全时危险性更大。体循环栓塞的发生与左心房大小、心房纤颤的存在密切相关。超声测量左心房45cm时预示在不久的将来发生心房纤颤并伴有较高的栓塞危险性。发生体循环栓塞的病人中80都伴有心房纤颤，心房纤颤使栓塞的危险增加了7倍。33的栓塞发生在心房纤颤出现的第1个月，66发生在心房纤颤出现的数年内。有人主张在初发心房纤颤时就应给予抗凝治疗，直到手术。另外，体循环栓塞的发生也和年龄、栓塞史有关。年龄大的病人栓塞的危险性增加，其机制目前还不清楚。以前有过栓塞史的病人反复栓塞的危险性明显增加，特别是在6个月内发生过栓塞的病人，在没有用抗凝药物治疗期间约3065的人会发生反复的拴塞。体循环栓塞带来的重要临床后果是造成体内一些重要脏器的栓塞。有50的栓塞发生在中枢神经系统导致脑栓塞；冠状动脉的栓塞可以导致心肌梗死；肾栓塞可以造成体循环高血压。有25的人可以出现反复多发的栓塞。发生在左心房内的血栓在超声心动图上常易与左心房黏液瘤相混，但两者的区别具有很小的临床意义，因为两者均需要外科手术治疗。三、感染性细菌性心内膜炎 感染性细菌性心内膜炎多出现在单纯性或以二尖瓣关闭不全为主的病变中。而二尖瓣狭窄不发生细菌性心内膜炎。感染性心内膜炎的出现可以加剧瓣膜病的损害。因此，在拔牙或者可以引起菌血症的任何操作检查前均应给予抗生素预防。四、二尖瓣狭窄再次手术的问题 在二尖瓣成形随访中，约20的病人在5年内需要再次手术，10年增加到60。需要再次手术并不完全是因为真正瓣膜的再狭窄。一些是由于最初手术处理不当，狭窄未能充分缓解并发生明显的二尖瓣关闭不全，或后期主动脉瓣病变的进展。如果手术合适，而且没有主动脉瓣病变，大多数病人在二尖瓣成形术后可获得较长的缓解期，常常超过1015年。第十节 非风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣的装置是复杂的，任何原因影响了二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索、乳头肌和左心室，均会导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全的病因中87为非风湿性的。多以单纯性关闭不全存在。一、病因和病理(一)功能性二尖瓣关闭不全 任何原因引起的左心室扩大，二尖瓣环也扩大，最终导致二尖瓣关闭不全。常见的功能性的二尖瓣关闭不全是非常严重的左心室功能不全的表现，即便是外科手术也不能使病人的症状得到改善。但随着药物的有效治疗可使二尖瓣关闭不全的程度减轻，特别是用血管扩张药治疗和主要病因的去除。(二)缺血性心脏病 缺血性心脏病可以通过很多途径引起二尖瓣关闭不全，有时二尖瓣关闭不全很轻，没有临床意义，然而，缺血性二尖瓣关闭不全实际上比其他原因造成的二尖瓣关闭不全更严重，因为缺血性二尖瓣关闭不全常是由左室功能不全和(或)乳头肌心功能不全造成。1乳头肌断裂 乳头肌断裂少见。但是在缺血性心脏病中它是最严重的二尖瓣关闭不全的类型。急性乳头肌的断裂发生在急性心肌梗死的早期(心肌梗死发作后的几小时或几天内)，导致突然严重的左-C-衰竭和低心排血量，并伴有响亮的收缩期杂音。乳头肌完全断裂的病人因生存期很短而没有外科手术治疗的机会。2乳头肌功能不全 在急性心肌梗死早期，心尖部出现一个收缩期杂音，多数是由于乳头肌缺血而引起乳头肌功能不全导致中度的二尖瓣关闭不全。这种类型的二尖瓣关闭不全常常是暂时的，随着心肌缺血的改善，在心肌梗死后的几天或几个星期内消失，而不需要特殊治疗。偶尔，在心肌梗死的急性期造成的二尖瓣关闭不全很严重需要立即换瓣或修补。3左心窒扩大 当缺血性心脏病严重影响了左心室功能，引起左心室扩大、二尖瓣环扩大，导致关闭不全。通过强心、利尿、扩血管和改善心肌缺血治疗可使左心室不同程度的缩小，使二尖瓣关闭不全减轻。(三)腱索断裂 最常见的病因是原因不明的特发性腱索断裂。病理上显示腱索的窄长和透明，没有断裂的腱索变薄和接近断裂。如果同时有几个重要的腱索断裂会突然产生急性二尖瓣关闭不全。另外，引起腱索断裂的少见原因为感染性心内膜炎。(四)感染性心内膜炎 感染性心内膜炎在急性期和治愈后均可引起二尖瓣关闭不全，是心脏瓣膜病患者的重要死亡原因。急性感染破坏瓣叶组织，甚至使瓣体穿孔，或引起腱索断裂。赘生物使瓣叶不能正常闭合，造成关闭不全。如果急性感染控制欠佳需急诊进行瓣膜置换。急性感染治愈后造成永久的瓣膜损害需手术治疗。(五)二尖瓣环钙化 二尖瓣环钙化常发生在年纪大的人。通常是一种退行性病变，不具有临床意义。偶尔二尖瓣环的钙化影响了收缩，导致中或重度的二尖瓣关闭不全伴明显的左心室功能减退，而需要手术治疗。二、病理生理 由非风湿性二尖瓣关闭不全造成的病生理取决二F急性发病的速度、关闭不全出现的时间及程度、左心室和左心房功能的适应性变化。(一)急性二尖瓣关闭不全 急性二尖瓣关闭不全首先使大小和顺应性正常的左心房内压力突然升高，收缩期血液反流入左心房产生一个大的“V”波，可高达8.010.7kPa(60-80mmHg)，一般为4.05.33kPa(3040mmHg)。如果急性二尖瓣关闭不全未纠正，患者的肺静脉压升高，将导致急性肺水肿发作。如果在急性二尖瓣关闭不全发生前，左心室功能是正常的，那么在早期阶段通过增加每搏量和窦性心动过速维持休息时的心排血量。如果左心室功能在关闭不全之前已经减退，并且关闭不全是严重的，心室不能承受大的容量负荷而引起急性的左心室扩大、室壁运动的减低，结果导致心排血量减少。(二)慢性二尖瓣关闭不全 发展缓慢，即使是重度的关闭不全，通过左心房、左心室功能代偿机制也能维持心排血量。左心室在没有更多能量消耗的情况下增加左心室收缩期的排空来达到增加心排血量。随着慢性关闭不全的过程，慢性容量负荷的过度，增加了左心室舒张末期的容量，从而引起左心室肥厚。左心室容量的增加伴随着顺应性增加，结果左心室舒张末期的压力维持正常。这种调节使左心房能容纳大量的血液而没有左心房压的明显升高，因而没有肺淤血的发生。如果二尖瓣关闭不全是严重的、长期的，开始丑：常的左心室收缩功能最终要减退。及时发现这种左心室功能恶化是很困难的，因为在左心室收缩力开始减退的很长时间内左心室射血分数常常保持正常，一旦左心室收缩功能明显减退引起射血分数下降，就很难通过二尖瓣置换术得到纠正。因此，预后极差。第十一节 二尖瓣脱垂二二尖瓣脱垂是造成二尖瓣功能异常最常见的原因，是指在收缩期二尖瓣部分或全部脱入左心房，可以作为单独的特发性的异常存在，也可以继发的形式发生在乳头肌断裂或心肌梗死的过程中。病理特征是二尖瓣叶冗长并且发生黏液病性退行性变性。二尖瓣脱垂可造成不同程度的二尖瓣关闭不全。 二尖瓣脱垂有不同的临床特征，表现为：临床上毛症状，体检却存在收缩期喀喇音和心尖部收缩期杂音；有典型的症状和收缩期喀喇音，有或无心尖部收缩期杂音。 大多数特异性的：二尖瓣脱垂病人是无症状的。如果出现症状可以是非特异性和特异性的症状。非特异性症状包括胸痛、呼吸困难、疲倦和头晕。胸痛是非缺血性的，通常含服硝酸甘油不缓解。推测可能是由于异常腱索的牵拉造成，也有人认为是冠状动脉痉挛引起乳头肌缺血。呼吸困难和疲倦大多数是由于过度通气和神经紧张所致，只有极少数人二尖瓣脱垂造成严重的二尖瓣关闭不全，引起明显的血流动力学改变和左心室收缩功能不全。特异性症状包括心悸和晕厥，这常常和心律失常有关。多表现为室性期前收缩、房性期前收缩，个别人为室性心动过速，提示需用抗心律失常药物治疗。有些人心电图表现为T波的平坦或倒置，运动中ST段的压低，这常常和心肌缺血无关。一般通过口服p受体阻滞剂而正常化。 二尖瓣脱垂的病人易发生焦虑和情绪紧张，发现这种病人存在自主神经功能异常或肾上腺素能神经张力增加。做体位试验或乏氏憋气动作后，病人有明显的、较长时间的心动过缓，站起后心率明显加快；恢复卧位时，心动过缓持续较久，这是压力感受器的中心调节异常的表现。另外，发生二尖瓣脱垂的病人24小时尿中儿茶酚胺排泄量大于正常，提示肾上腺素能神经张力增高可以引起多种症状和室性异位搏动。因此，p受体阻滞剂的应用对于消除上述病人的临床表现是很有用的。要耐心地给病人讲解本病的预后是较好，从根本上消除病人的忧虑和精神紧张。 二尖瓣脱垂主要的并发症为细菌性心内膜炎、二尖瓣关闭不全、脑缺血、心律失常和猝死。如果病人仅有喀喇音，那么预后非常好，很少发生二尖瓣关闭不全和细菌性心内膜炎，严重的心律失常更难见到。如果超声显示有冗长的二尖瓣叶，那么所有的并发症都可能发生。1细菌性心内膜炎 二尖瓣脱垂作为基础病因并发细菌性心内膜炎的危险占11，但并不意味着所有怀疑二尖瓣脱垂的病人都要给予抗生素预防心内膜炎的发生。仅超声心动图证实存在二尖瓣脱垂但无临床表现的病人不必用抗生素预防。对于有喀喇音和(或)收缩期杂音的病人一旦二尖瓣脱垂变得更严重时，应给予抗生素预防用药。2二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂是从以下几个方面造成具有血流动力学意义的二尖瓣关闭不全：瓣环周长增大和腱索伸长使瓣叶脱垂日益加重，反流量增多；心内膜炎引起瓣膜组织破坏穿孔。从中可以看出，二尖瓣脱垂造成严重二尖瓣关闭不全的病程中，细菌性心内膜炎是重要的诱发因素。因此，预防瓣膜破坏或腱索断裂必须预防心内膜炎。目前，还没有检查方法来预测二尖瓣脱垂病人中哪些病人会发生重度二尖瓣关闭不全。如果病人在第一次就诊时就存在左心室的扩大，那么，在今后随访的6年中很可能出现进展性的重度二尖瓣关闭不全，需要二尖瓣置换。p受体阻滞剂能否通过增加左心室舒张末期容量，使脱垂减轻或延迟到收缩晚期，并减少左心室收缩力，从而使二尖瓣反流不再进行性加重，目前还未定论。3脑缺血 年轻的二尖瓣脱垂病人容易发生短暂的脑缺血或脑梗死。脑缺血的发生是由于瓣膜心房面的心内膜损伤处血栓形成和瓣膜本身异常的结构，使其在黏液变性基础上血小板一纤维蛋白沉积形成血栓栓塞而造成的。虽然，在年轻的二：尖瓣脱垂病人中脑栓塞的发生率是正常人的4倍之多，但是，毕竟发生率很低。所以，无脑缺血史的二尖瓣脱垂病人无用抗凝药物作预防性治疗的必要。而发生脑缺血的二尖瓣脱垂病人在排除其他脑缺血的原因外，应该用抗血小板凝集药物治疗。4心律失常 二尖瓣脱垂可以有心律失常，常见的是房性期前收缩和室性期前收缩。严重的心律失常如室性心动过速，甚至心室颤动而导致猝死。心律失常产生的原因不清，有人认为肾上腺素能神经张力增高伴血浆中儿茶酚胺水平增高可能是引起心律失常的原因。也有人认为室性期前收缩是由于乳头肌受牵拉而造成缺血所致。房性期前收缩是由于瓣叶基底受牵拉产生的。普萘洛尔能降低肾上腺素能神经张力，降低心室应激性，并增加左心室舒张期容量因而通常作为治疗二尖瓣脱垂伴心律失常者的首选药物。5猝死 猝死很少见。多发生在40岁以上二尖瓣脱垂的女性患者，伴有晕厥史、有喀喇音和收缩晚期或全收缩期杂音、心电图上下壁和侧壁ST段改变和频发室性期前收缩的二尖瓣脱垂病人。一般认为恶性室性心律失常是二尖瓣脱垂病人猝死的机制。有人建议对二尖瓣脱垂病人，无论有无症状，都应做运动试验，如出现频发室性期前收缩，应给予8受体阻滞剂治疗直到心律失常控制。第十二节 二尖瓣病变的药物治疗二尖瓣损害造成的后果是严重的，虽然药物治疗有局限性，最终还是需要外科手术，但是在轻中度的二尖瓣狭窄和关闭不全的病人，通过药物治疗可以使临床症状稳定很多年，以利选择合适的手术时机。即使在那些严重病变伴心脏衰竭的病人却无法耐受或不适合手术时，药物治疗可以改善一些症状而延长病人的生命。一、心房纤颤(一)控制心房纤颤的室率心房纤颤的发生在二尖瓣病变的过程中是一个重要的问题，尤其是在二尖瓣狭窄。没有治疗的心房纤颤由于心室率快，导致左心室充盈期缩短。左心房压升高而引起急性肺水肿的发生，并且心房纤颤的存在意味着进行性的临床过程的恶化和增加体循环栓塞的危险。因此，二尖瓣病变伴心房纤颤者无论有无心脏衰竭，均应给予洋地黄药物，通过延长房室结不应期，减慢房室传导，有效地降低心室率，防止心房纤颤带来的并发症。二尖瓣病变的心房纤颤多是慢性持续性的，一般在给予地高辛口服后，就可控制休息时或活动时的心室率。在2周内没有用过洋地黄的快速心房纤颤病人，地高辛首次剂量为0.250.5mg，每4小时给予0.25m8l直到剂量达到1.01.5mg或心率控制在100次m5n以下，以后每日用0.25mg维持。但是在一部分病人中，尤其是心房扑动时，即使已出现地高辛中毒仍很难控制到满意的心室串，这时可以加用普蔡洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等受体阻滞剂以增加房室传导阻滞来减慢心室率。虽然这些药物具有负性肌力作用，但是在没有明显心脏衰竭的病人轻微的负性肌力作用常被有效的心室率控制带来的益处而抵消。当然，对于存在明显心脏衰竭的病人可以从小剂量开始，并仔细观察心脏衰竭有无恶化缓慢增加剂量。一般台用普荼洛尔，剂量为10一20mg，l天2次或4次，或美托洛尔2550m8，每晨1次，或阿替洛尔2.525mg。有人认为，地高辛与胺碘酮合用也能有效地控制心房纤颤的心室率，但是它与受体阻滞剂相比，可以明显地干扰抗凝药物和增加血清地高辛的水平；并且具有不可逆的不良反应，即长期服用有导致肺间质纤维化的危险，故不首选此药。(二)心房纤颤电复律的病人选择显而易见，风湿性二尖瓣病变病人窦性心律要比心房纤额好，对持续性心房纤颤者要考虑药物或直流电复律。在进行电复律之前必须要考虑选择什么样的病人电复律的成功性高，而且能够长期的维持窦律。一般认为在下列几种情况下可以考虑电复律： (1)轻到中度的二尖瓣病变中出现的心房纤颤，并且超声心动图测量的左心房5cm；如果心房纤颤持续时间长，超过1年以上音，超声心动图测量的左心房5cm，那么电复律的结果可能是不满意的。 (2)进行成功的二尖辨修补或置换术后，尤其是术前心房纤颤出现的时间不长并且术后左心房大小恢复接近正常范围；一般选在术后即刻电夏律成功的可能性大。 (3)有时在重度二尖藩病变的病人，特别是血流动力学不佳而没有外科手术指征的病人可以试一试，但一般成功率都是很低的。在重度心功能不全者电复律可能使心功能恶化，不应使用。 (4)尽管用了抗凝药物，仍然反复发作体循环栓塞或病人不能耐受心悸，虽然长期成功维持窦律的希望很小，但还是有理由电复律的。心房纤额病人，甚至新发生心房纤颤的病人，在电复律前要常规做食管超声心动图检查，了解左房有无血栓，如左房或左心耳存在血栓，要进行充分抗凝治疗3个月，再次复查食管超声心动图，如血栓消失，可以复律；如血栓仍在，那么电复律期间或之后发生体循环栓塞的可能性就很大。(三)电复律的方法心房纤颤复律可以用药物或直流电，在进行电复律之前，过去常用的是奎尼丁，给予中等剂量奎尼丁200mg，1日3次，每次服药之前测量QTc，如果QTc延长超过服药前的25，就要停药，防止药物本身引起的室性心律失常(即奎尼丁晕厥)。小部分病人用药期间可以转成窦律，而其他病人在连服奎尼丁第3天后仍为心房纤额时，需要直流电复律。现在，很多专家支持用胺碘嗣来复律，它可以避免奎尼丁可能带来的尖端扭转型室性心动过速或对心脏衰竭病人的负性肌力作用带来的不良并发症。另外，在复律前如果病人存在1：1的心房扑动时，需用洋地黄增加房室结的隐匿传导使之转为心