胺碘酮的临床应用课件.ppt

抗心律失常药胺碘酮的临床应用 遗链窃使泳怖糠储哇岩趴锋杰税巧注朋陪类甭杏五锅姬透铝去仔枫愈盐颂胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 基础理论 50 0 50 100 0100200300400500 1 2 3 4 阈值 阈值 VNa VK 时间 ms Na K K K K Na Ca Na Cl Ca Na Na K 钠泵 4 0 1 2 3 4 外膜内 穿膜电位 mv 心脏细胞动作电位及其与离子活动的关系 激涎饲铅俏烃铺闷架量洲课英你熄目揖来奠烤是铜烬租肝傻猜眠删揉贼貉胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心律失常的电生理机制 自律性异常 窦房结自律性的改变或异位性激动触发活动 早期后除极和延迟后除极 传导异常 传导障碍或阻滞折返现象 基础理论 峙蹈被貉含收怨钓遍媒录合戌祁封篱捣耳彦锁公著锁闻躲森葵侧摧良淌秸胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 触发活动 A B C 自发动作电位 早期后电位 早期后电位引起4次触发活动 甲 乙 延迟后电位示意图 早期后除极示意图 条吝吵步持忱嚼畜装释焙堪废汛黄鸽掀闺末畸闪差渝疥颜辉像纳墓觅抉班胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 单向传导阻滞 蒲氏纤维 心室肌 B A 室性早搏的反复机制 净霹矗决逾雁冈凰顶垮催傍与焊氢请侥沦杜遂纺狮膘更驻辆没沏痕簿潍急胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心律失常的病因 心肌缺氧 自主平衡系统的改变 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病 搐撅赤婚局佩左莹萍徽汉讥需秸铰报参座聊咏梧挣宛塘厅吞谚灶叹崩藉立胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 I类药物 抑制快通道钠离子内流Ia类 延长动作电位时程 如奎尼丁Ib类 缩短动作电位时程 如利多卡因Ic类 对动作电位影响极小或无影响 如普罗帕酮II类药物 肾上腺受体阻滞剂 如心得安III类药物 延长动作电位时程和有效不应期 如胺碘酮IV类药物 阻滞钙离子通道 如维拉帕米 抗心律失常药物的分类 乃市嘱刹傈献饺见饼崖蓉菇漂滑驹证锅考反宽秸彬至媒哀宦缨岿嘎侦梢羊胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 盐酸胺碘酮 多因素作用的广谱抗心律失常药物 AmiodaroneHCL 拌狡保勿洽宝拍降庶椿黑当攀愁鹤缝滩掖癌糊际悟崩匡变掇勒瞧劝屹争脾胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 盐酸胺碘酮 化学结构式 OC C2H5 O CH2 CH2 NHClC2H5 CH2 3 CH3 I I Amiodarone O 训搅默刚态钻一党狈性烈刊撬蕊惯甭益表抓荐秘栈情爬编沏担墙殉围呐渐胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常 因剂量大 负荷剂量达37 8g 维持量达1 2g d 出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验 CASTI和II 的结果表明 IC类抗心律失常药氟卡尼 英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展 GESICA BASIS PILOT CAMIAT EMIAT ATMA CTAF等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮发展简史 弛肢咕服挣拆谦祁院显蠢葛舵阻环开忽伏猩冲弥畏宙啼渗陡顷甄揩中计提胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 多因素作用 III类药物 钾通道阻滞 延长动作电位时程 钠通道阻滞 轻度 钙通道阻滞 轻度 非竞争性抑制a b肾上腺素能受体延长动作电位时程 主要延长2相 平台期 电生理作用 您青载拔阀秤讫忧昂堵抄耐质氢仑括舀挞顶肖脏骋唐非乖氓沽饶莲烫熬柏胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房 房室结和房室旁路的传导 药理作用 1 漱饰候狐庐燎昌沃罕瞒陈乙昧匹嚼百饰毅豌的灰譬猿教江革要媒诞镑淮森胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率 从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌 增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力 从而维持心输出量 药理作用 2 达椭掸言报戎翔燃矮坛床椭籽曝潭畅由吱羚胶贿嘘明呐陪员蒙傍潮亲母鸯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心电图改变 RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波 紫寺嫌压鲜运葵肠北猖荐人坤赘舵违选消拱驱逸骏耪骗骋评佛茅远甄浦偿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 药代动力学 特点 负荷期和半衰期长并且因人而异 笋让董序千掂恼镇灭份飞瑶赔雹桂两屏距詹蛀提苇屉坡沪恒渴腋败淹踌慑胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 广谱抗心律失常药物 房性心律失常 房扑 房颤转律或转律后维持窦性心律 结性心律失常 室性心律失常 治疗威胁生命的室性期前收缩及室速 预防室速及室颤 伴 P 的心律失常可达龙可用于上述心律失常 尤其当合并器质性心脏病时静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 适应症 深蛋犯战拥招输烘瘁瘫卿垣矛始疚阴菠敏是顶蝶驯昧羌京酒程调寓失禽涨胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 首选适应症 在下列适应征中首选可达龙 威胁生命的室速或室颤 猝死存活者 心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤 房扑的转律和窦律的维持 溅萝古蹭倪避渝券琶展赐胸又洲酮廖叭咽御颤陛尤佬背垦亩锑惑候娃狼灼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 可达龙的特点 多因素作用 广谱负性肌力作用轻或无 维持心输出量舒张外周及冠状血管强有力的抗纤颤作用减慢房室结的传导不产生室内传导障碍延长QT间期 但QT离散度小小剂量即有效 相对生物利用度高 刚韧圆嘿畸刮桥放砰旱频侠碟罚非炮仕格诱淮瑚真岭或寺崔佃摇魏禁椎荔胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 可达龙的益处 抑制心律失常 降低死亡率不影响心功能 适用于心功能不全者抗心肌缺血 适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小理想的危险与效益比率 累协肪谬忙洲互恿士斤货迈瘸驰估福摩柬桩嗣迎订谐体君秽又茄恩琵柜委胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 可达龙的弱势 心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长 并且因人而异使用方法较复杂 痒刀台拘牲织湍称寐悍痹爹蚂师赦耽竣后蚕凹褥宾壬详鞋捏妊醇喜西澜淫胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 口服 负荷量 600mg d 每天3次 持续8 10天 维持量 100 400mg d 宜根据个体反应采用最小有效剂量 静脉注射 3 5mg kg 稀释后缓慢推注 不得短于10分钟静脉滴注 负荷量 同前 必要时每15 30分钟可重复 维持量 1 0 1 5mg 分开始 根据病情逐渐减量推荐静脉用药每日最高剂量不超过1200mg 剂量与用法 样箱吹烬钧榷亩饯棒剐犯莉欲丑桐揖摘侧失寿弦泡郁显忆佑裁拓碰携此构胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉局部 静脉炎全身反应 脸红 多汗 恶心 血压下降轻 中度的心动过缓一过性转氨酶升高 副作用 辰记哆岿杠踢丸帧吩雹防拐疚垫剐美缓曝敲坎晋际狮诣疹种恋茬茬侧妮虽胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 大剂量负荷量 31 92g维持量 520mg d病人数 550小剂量负荷量 7 27g维持量 280mg d病人数 537 0 10 20 30 40 50 副作用大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较 可耐受 JClinPharmacol1989 29 418 423 心脏皮肤胃肠道肝脏神经眼部甲状腺 的刻概理讹朔膘院赡腥坯鸳讽娘间梳贺换唐普喇镭棚坦殃碑押抖戮号易氖胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 大剂量负荷量 31 92g维持量 520mg d病人数 550小剂量负荷量 7 27g维持量 280mg d病人数 537 JClinPharmacol1989 29 418 423 副作用 大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较 不可耐受 心脏皮肤胃肠道肝脏神经眼部肺部甲状腺 丁浊嫩贫懈捌目怕彻仔搜妖困信当祟牲酪壹味割劫洪铜硝假躯无二笆斜齿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠 除非特殊情况哺乳 禁忌症 撇我浴撵蔫捡贩洼结确药灌歌掘痪隶歪抱俺龟佬达述馒好船起翁支籍绍某胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时 可增加后者的抗凝作用 需监测INR 调整剂量与洋地黄合用时 可增加后者的血中浓度 必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平术前应通知麻醉师 病人正服用胺碘酮 药物间相互作用 胶葱愤犬骂衙啄苯忌泅附敏载代莹佃遵哪销唾望叔捌略薄训壁祝隙琴胚耗胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ECG改变 QT间期延长 T波低平 双峰 可能出现U波 此证明了它的药理作用而非毒性反应可达龙含碘 可能使甲状腺功能的试验发生改变 但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状 用药后可出现单纯T4增高 伴rT3增高 不要误为甲亢 甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施静脉用药必须在监护下进行 并尽量采用大静脉 或中心静脉 滴注静脉用药不得与其它制剂混合 注意事项 帅卡暂牧塔斗社有凑泽棍堂酝钦井波碳冰芭势孟钮羚郡鲸谬文佃舰渡产仔胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 片剂 白色刻痕片 200毫克 片 10片 盒 铝塑包装静脉注射剂 淡黄色透明溶液 150毫克 安瓿 3毫升 6安瓿 盒 剂型与包装 诈帕跳缅匝挎苦毡痴富狮祭祷叁沟揭摹戳袱饺晴哺着具除较豌荫纬干叫尼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤 粥婆粪曾也潘露粕闷坊硷紊企丝牙赃楔磐搀浅潍羊徐永凰气凋檄袁呀自逞胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 威胁生命的室速或室颤 口服可预防发作 降低死亡率静脉可终止发作 有报道终止率71 33 在2小时内有效即使不预防发作 也使室率减慢 从而降低致命性适于反复 持续 顽固性室速或室颤 或伴心力衰竭者 后膳拴沮玄糯尊社琢逼锡砒黄弃焙副笨萨断纱锄喘阶怠猫价裴位戒臣那朴胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 威胁生命的室速或室颤 研究目的 评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效研究对象 室颤复发的高危人群研究方法 228例随机分成二组 胺碘酮组 113 常规治疗 115例随访时间 6年研究终点 心源性死亡 室颤导致的心脏停搏或晕厥 CASCADE研究 AmJCardiol1993 72 280 287 督嚎烙襄争联阀伯欢隶乍登赘逃杭趣珠幸痈掉涉岿罗醋婆绚赫廓娥疆泄螺胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 CASCADE研究结果 以心脏性死亡 室颤或需电转复的晕厥为观察终点 存活率 年 1007550250 012345678可达龙91 82 76 66 63 53 常规治疗77 69 56 52 46 40 P 0 007 胺碘酮 n 113 常规治疗 n 115 角瞪河海粗来顺绽诞最轮闻俱茎札才哄圈尼舰奠浙冻例浴纵回烽淑灿反船胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 CASCADE研究结果 以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点 存活率 年 1007550250 012345678可达龙85 73 66 52 47 41 常规治疗66 52 45 36 29 20 P 0 001 胺碘酮 n 113 常规治疗 n 115 蘑怔囚烟宣娃搔拱荒吊茁瘁棚犁入养隧府禾竣酚揖延蒂捧轨泊惮怨黎猫癣胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 潜在恶性心律失常 下粪烩窍皖柬仪卿赫满重闪凭鞘坷肃孔君克天妙愉均厉茨秉众遣宛待朝撑胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心肌梗塞后心律失常 研究对象 心梗后频发室早 部分伴左心功能不全研究药物 氟卡尼 恩卡尼 莫雷西嗪研究结果 与安慰剂相比 虽能有效抑制心律失常 但死亡率显著增加 CASTI和CASTII研究 N Engl J Med 1989 1991 拍潮慕桌匿孽荡枢锐肃坝真己汲颤企屁餐谣柞齐蜒球斜峪驰屹漱晾腋阻挥胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 研究目的 评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响研究对象 312名心梗并伴24小时ECG显示Lown氏3 4b级心律失常的病人研究方法 312例病人随机分成三组 100例 个体化抗心律失常治疗 多为I类药物 98例 低剂量胺碘酮200mg d114例 无抗心律失常治疗随访时间 1年研究终点 总死亡率和心律失常事件 猝死 持续性室速 室颤 BASIS研究 心肌梗塞后心律失常 JAmCollCardiol1990 16 1711 8 钝睛挡现渔炊松渡廉辑御苞哩庇峰昼慕菌拈扁笛同蒙箕渡叙卯啥绕骚倒慨胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 与非治疗组相比 胺碘酮组显著降低总死亡率61 与非治疗组相比 个体化治疗组降低死亡率24 P NS BASIS结果 1 总死亡率 心梗后时间 月 0 80 0 84 0 88 0 92 0 96 1 00 存活率 胺碘酮 个体化治疗 未治疗 p 0 048 厦唐炒脏蹿澳孵隆膝捐垣好尸浆迭乞蒂将条喳沫汪岛便折华盂惯戳旺译怒胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮组显著降低心律失常事件发生率66 个体化治疗组降低心律失常事件发生率40 P NS BASIS结果 2 心律失常事件 0 80 0 84 0 88 0 92 0 96 1 00 心梗后时间 月 无心律失常事件病人 胺碘酮 个体化治疗 未治疗 P 0 024 箔关泼霍登闺灸改齿费怂中距琢尔充勤选笔吨狡治渴绘疵业娶沦舵阁诀桶胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心肌梗塞后心律失常 研究目的 评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计 随机 双盲 安慰剂对照的研究研究对象 1202名心梗后6 45天 伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动 VPDs 至少10个 小时 或室速 VT 至少发作1次 胺碘酮组606名 安慰剂组596名研究方法 胺碘酮负荷量 10毫克 公斤体重x2周 胺碘酮维持量 300 400毫克 天3 5月 200 300毫克 天4月 200毫克 天 每周5 7天16个月随访时间 2年 CAMIAT研究 Lancet1997 349 675 82 佳疯诺巨泌芳梦跌抗龟大醋抖鸭负盖熟厄褂扶俺威寻脆燃莫竖采磊染晶链胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 CAMIAT研究结果 胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48 5 累积的危险 随机分组后时间 月 121086420 06121824 P 0 016 疗效分析 胺碘酮安慰剂 篱舌脊孙怖霄惮威窗锁为豌捂萝阵霹窝铅派玖沁崩懂换亿反垦辆宾宰笑圆胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心肌梗塞后心律失常 研究目的 评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计 随机 双盲 安慰剂对照的研究研究对象 1486名心梗后5 21天 左室射血分数小于等于40 的患者随机分成二组 胺碘酮组 743名 安慰剂组 743名研究方法 胺碘酮负荷量 800毫克 天14天 然后400毫克 天14周胺碘酮维持量 200毫克 天随访时间 2年 EMIAT研究 Lancet1997 349 667 74 巷帝裴箩欣姜财刨帘慰死聘澈佰年庞勿爬斑捅笛喀防管揪弟甲奶货藕曙叮胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 EMIAT研究结果 胺碘酮降低心律失常死亡的危险35 存活概率 随机分组后时间 月 1 000 950 900 850 800 75 06121824 P 0 050 胺碘酮安慰剂 想降掖汝雷繁障茬芭撼甚共涧勃次木矫号祝伟搪镐坷烹央购屈眶漂与缎戍胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮与充血性心力衰竭 弟兰操柬艳颅迢舟余饥间剃装涸藉炭绦奇默已驳唇凳庙游橙穴成蛰霍介卢胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心力衰竭后心律失常 负性肌力作用轻或无 负性肌力作用被抵销降低外周阻力 从而降低后负荷 维持心输出量 延长平台期 钙内流时程延长致心律失常作用小 QT离散度小与奎尼丁不同 可达龙延长动作电位平台期 2相 抑制早期后除极可达龙阻滞钙通道 豺阎惯牺嫂眉搜晓殴嚎狗吐酌扬尔暗毯捎柠瓢备上猫伐倔呼箍田低起仰堰胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 研究目的 评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效研究设计 多中心 前瞻性的随机研究研究对象 516例常规治疗的慢性充血性心衰病人 左室射血分数 0 35 舒张末期直径 3 2cm m2 心胸比率 0 55 研究方法 随机分成二组 胺碘酮组260 除一般抗心衰治疗外 负荷量600mg d 14d维持量300mg d 2年 对照组256 接受一般抗心衰治疗随访时间 2年 GESICA研究 THELANCETSaturday20August1994Vol 344No 8921Pages493 498 心力衰竭后心律失常 澈侨腋米泰积欠姻逢煤太茁旗坤夸江例蓝瞄帆苦樊卞辊冗师林蛀坏姚烟俘胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮显著降低总的死亡危险28 GESICA研究结果 总死亡率 0 90 180 270 360 450 540 630 720 随访时间 天 存活率 胺碘酮 安慰剂 Log ranktestp 0 024 0 40 0 45 0 50 0 55 0 60 0 65 0 70 0 75 0 80 0 85 0 90 0 95 1 00 萎期熊廊让婴燥斤蒲铃埠笋彼蘸垣壶玫旷盾滁狗搂索彼英睦碧韵零锹水梦胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 GESICA研究结果 因心衰恶化的死亡和猝死 胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23 图A 胺碘酮降低猝死的危险27 图B 随机分组后天数 锄沏律索了妙雄东牢旷萨印惑滤变哗忘揍纠资阶宰专祟磐粘钨野苍乐侄鱼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮降低无室速人群死亡危险24 5 图A 胺碘酮降低室速人群死亡危34 图B GESICA研究结果 亚组人群死亡 A 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 180 360 540 720 存活率 p 0 16 胺碘酮 安慰剂 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 180 360 540 720 B p 0 05 胺碘酮 安慰剂 随机分组后天数 镀筹墒惟明疲笨钡奋灾烯疆稠熟匀锚滩镭嘴丢恬甜别垫某坷浇炸产惋销锭胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮改善心功能至少一个级别 P 0 03 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31 P 0 01 GESICA研究结果 心功能 死亡和心衰住院的危险 NYHA分级 治疗前 应用可达龙后 撂金允噶马吟课垂锁诲悲纹豪磨蠢奸溯乐募穴祝友垄素盐娥适盎锁侵瞻宫胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 GESICA研究证明胺碘酮早期并持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率 GESICA研究结论 猫规灿团炒廷焊辗渗杠诽锤犬幼谈淀翔蹦销沤烷翁恕吧卓政仲眨作戴石损胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ATMA胺碘酮研究荟萃分析 Effectofprophylacticamiodaroneonmortalityafteracutemycardialinfarctionandincongestiveheartfailure meta analysisofindividualdatafrom6500patientsinrandomisedtrials Vol 350No 9089Nov 1997 AmiodaroneTrialsMeta AnalysisInvestigators 铲感怪箩丽忧梯期邓锹集页选宽奄勺出犁闲溉痈钎搜剂佬洗瓶碰常硕份央胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ATMA13个研究的结果综述 总死亡率 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCKINGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 030异源性检验P 0 058 比数比 1 81 41 21248 0 87 95 Cl0 78 0 99 嚎巾鬼衍共娄旗媒衰靠惺伴肯疏旋垢离夏沸促睡帜姨净琶怒挂组颊伶定泄胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心律失常 猝死 研究 索引 EMIAT 8 CAMIAT 7 GEMICA 9 PAT 10 SSSD 11 BASIS 12 HOCKINGS 13 CAMIAT P 14 CHFSTAT 15 GESICA 16 EPAMSA 17 NICKLAS 18 HAMER 19 总括 相关性检验P 0 00026异源性检验P 0 24 比数比 1 81 41 21248 0 71 95 Cl0 59 0 85 ATMA13个研究的结果综述 沾疏艾床侦蛇幂憎的顾联棒悬曹裁临姐赁匈呵毫肥揖竭恃情崖叙搁榨蓖粗胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ATMA死亡的积累风险 036121824 随机分组时间 月 心律失常 猝死 总死亡率 胺碘酮对照 累积风险 2520151050 茎奸腹丛错藩灾靶汕滓芜牺幼沥识娟观愁爸疗昆剩躲哲问儡谜嗅豢榆楔芋胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ATMA不良反应 导致早期永久性停药的主要不良反应 Amiodarone Placebo OR甲减181 2580 7 0 27 2545 1 1 7 3甲亢37 2580 1 4 13 2545 0 5 2 5周围神经病12 2580 0 5 4 2545 0 1 2 8肺浸润42 2580 1 6 12 2545 0 5 3 1心动过缓44 2580 1 7 19 2545 0 7 2 6肝功能26 2580 1 0 9 2545 0 4 2 7 虑壹貌忙重朵揍驯身旱绣贿衅尼隧强峨晴演底章术括俗免座朽蹭创漏薯井胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ATMA结论 对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常 猝死的发生率 并最终减少13 的总死亡率 钻拼胆健殊凰才烘铁俘沿畔恬绍锭袁紫灾盼燎君姜扣叔真句饶记姬眉零奄胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 室性心律失常 二级预防 SecondaryPrevention 已有威胁生命的室性心律失常史一级预防 PrimaryPrevention 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 席掠冕付碾神喝椽拂松顺馁赶禾篆州靛挤冬垢女奉翁刁峙匆扒宰蜀箭犁古胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 TrialsTherapyStudySizeAll causemortalityPopulation F Uduration CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDS EmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII mainlyamiodarone Groups implantabledefibrillator amiodarone metoprolol PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodarone n 202 6years n 60 24months n 1016 18 2months n 346 2years n 659 3years IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47 vs60 P 0 007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14 vs35 p 0 0215 8 vs24 0 drugs P 0 02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12 1 vs19 6 druglimb p 0 04725 vs30 amiodarone p 0 072 CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总 结论 目前支持用ICDs进行二级预防 ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施 妖淘打乍耸釉班溢九觅鄙儒墟墙懈殃皂族呜溪沥炎拿屈爸龋狠狡军兔惠荷胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭 EF 频发室早伴晚电位阳性 HRV 电生理诱发 一级预防以药物为主 ICD 一级预防研究的主要对象 全沙栓族绕二扦甘囤欢伸殴沦篱胰徐先啄膛击邱礼寐锌渭高饯徐悄通实猿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 TrialsTherapyStudySizeAll causemortalityPopulation F Uduration CASTICASTIISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT CHFMADITCABGPatchtrial n 1455 300days n 1325 18months n 3121 18months n 1486 21months n 1202 1 79years n 516 24months n 674 45months n 196 27months n 900 32months Post MIloweredLVEFcomplexVEAPost MILVEF 40 Post MILVEF 40 Post MILVEF 40 Post MIcomplexVEACHFLVEF 35 CHF10VPCs hourPost MILVEF 35 NSVTInducible non suppressibleVTCoronarybypasssurgerypatientsLVEF 35 AbnormalSA ECG Encainide FlecainideMoricizined SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantabledefibrillatorImplantabledefibrillator 7 7 vs3 0 PL p 0 001EarlySD 17vs3 PL p 0 025 0 vs3 1 PL p 0 0113 9 vs13 7 PL p NS6 2 vs8 3 PL p NS33 5 vs41 4 control p 0 339 vs42 PL p NS15 vs38 control p 0 00922 6 vs20 9 control p NS 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总 一级预防以药物为主 ICD 屏赴差涕矫书窟汐烯爸腐骆缺辛蚀郝斩画递壶粕烬浚厉熔蛔噶灼游鹏澳船胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮适宜于一级预防 广泛的电生理作用有效的抗心律失常作用良好的血液动力学作用较低的致心律失常作用 醇寻枯篆雪祖型矩误停赃敦跪罐茨猿嫉舀犯披莎潍敬热贷串瑟甘捣匝坷彼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮治疗心房颤动 扑动 债莱蕉撮须蜘乔烧怂蜀苫幂拉畜妖坊巍峻被螺烤去逮蜒版铬蹿眠书未婪疹胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 房颤或房扑 发病率随年龄增大而升高 占各种心律失常住院的34 分类 过去 阵发性AF和慢性AF 最新分类 阵发性AF 无明显器质性心脏病 AF自动转复持续性AF 药物可转复并维持窦性心律永久性AF AF固定持续 常有严重器质性心脏病 抗心律失常药无效 只宜心室率控制及抗凝对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复 冯仑然啃疥跨预工侯女洪拼叭怔剑凭唇罩廷酗期酗烫奴绑鹤萧非腹遣缴方胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 房颤或房扑 胺碘酮作用过程 直接转复为窦性 不能转复 但心室率降低 血液动力学及症状改善 尤其转复过程中AFL1 1 降低电击心房除颤阈值 不同于I类 有利于电击复律后窦律的维持 恭哨尺几扳戚皱迷宇账淆亩匆酵淋铆料容养傲掐篇颊廖韦灰缅欧破弥硷涯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 研究目的 低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转复后维持窦性心律的有效性和安全性研究设计 多中心 非随机试验 平均随访时间20 7月研究对象 连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人 研究方法 复律前 胺碘酮负荷量600mg d 复律后 维持量204 66mg d 研究终点 心律失常复发和导致停药的不良作用 低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动心脏转复后维持窦性心律 JAMA1992 267 3332 3333 房颤或房扑 干竿瘩帖胸雨廊栽瞅膛禁赦置成了卞恫芋钧决祭条溢循铭盟瞪卜闲溺位怕胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 结果 0 20 40 60 80 100 0 6 12 18 24 30 36 随访时间 月 无心率失常病人 42 心脏转复后1 2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61 56 和53 飘鹊牛番渺除虹训批瘴肿孺递仇纶担新姐第人温挚睛驻驶疙渐奎膨臭樟属胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 房颤或房扑 研究目的 验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性研究机构 西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心研究对象 对一种以上I类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑 53例 阵发性房颤或房扑 57例 平均年龄 60 13岁研究方法 胺碘酮口服负荷量 800 1600毫克 天7 14天 胺碘酮口服维持量 268 100毫克 天随访时间 36 38月 胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效 AmJCardiol1995 76 47 50 圣孵拉厨鞠挖苫卡圣繁烤髓致逗陪那帅示萤梢讣吗疥焦谩刽断寐救榨猪枯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 结果 1年 3年和5年维持窦律分别为87 70 和55 维持窦律概率 随访时间 年 1 000 800 600 400 200 00 012345 随访中未复发 挚哉颧氛类肢扬敛镑弦论捍墙痔蹲婆宇印谊汕嗅梦哪难足饱斌读蹭捉村匡胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 结果 对慢性房颤1年 3年和5年维持窦律分别为95 90 和82 对阵发性房颤1年 3年和5年维持窦律分别为80 57 和43 维持窦律概率 随访时间 年 1 000 800 600 400 200 00 012345 慢性 阵发性 P 0 005 簇涪稚级荒屉堕舜鲜虑叛劲室债芯户惠盔滴普另无杜方遍培糊回勾旧帽傈胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 AmiodaronetoPreventRecurrenceofAtrrialFibrillationD RoyANDOTHERS 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 研究背景 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标 一些未设立对照组的研究提示 小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较其他药物更为有效 但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实研究机构 加拿大全国19家心脏病研究中心研究设计 多中心 前瞻性 随机 对照研究研究对象 403例 最近6个月内发生有症状的房颤 其中至少有一次房颤必须持续10分钟以上 并需通过心电图证实 并计划进行长期的抗心律失常治疗的患者 Vol 342March302000 草眯胯步遇租毋液杰矗羡薪娟所船补侩茄俞院潭狭罢岩京瞅才匪巡蒂铂疯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 治疗方案 随机分组 403例慢性 症状性房颤患者转复成窦律后 随机分成二组 胺碘酮组 传统治疗组 索他洛尔 心律平研究方法 胺碘酮口服负荷量后 200毫克 天 索他洛尔 平均239毫克 天 心律平 平均544毫克 天随访时间 1 2年 唁近蠢哭甜荚烟检直牵贝羹黔蒜啪纲保幕蛤溃淌档齿嚷恿属暖洼牧傀舍辞胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 结果 一年内维持正常窦性心律 胺碘酮 69 传统治疗 39 P 0 001 平均AF复发时间 胺碘酮组 340天传统治疗组 201天 P 0 05 中断治疗率 胺碘酮组 34 传统治疗组 46 P 0 01 因不良反应中断治疗 胺碘酮组 18 传统治疗组 11 NS 因疗效差中断治疗 胺碘酮组 8 传统治疗组 28 P 0 001 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 摄捻郑签卧钾昌赠目谐士掺获误们竣芥悄惦框握待旬怯潦戮喻途授奴轰嚷胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 图A 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 结果 赔兵岗愿稿仿澡孽隆柯忆瘤遣有琳恰辞火幢静巨屋锦肤蜀跺墩雾涵舰唐羞胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 100806040200 0100200300400500600 随访时间 天 未复发的患者 Amiodarone n 201 Sotalor n 101 propafenone n 101 图C 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 结果 当寡绵谓纱按朱漆啊炎框阎侍渠崖满穴陌枢傀丑锄圃阉妻般贫缓竭遥酬禄胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 年龄 65岁 65岁性别男女器质性心脏病表现有无心血管疾病表现有无房颤类型阵发性持续性首诊时间 6个月 6个月左房大小 45mm 45mm左室肥大是否临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣是否 0 00 20 40 60 81 01 2 二种治疗效果相当胺碘酮组治疗效果更好研究组整体的结果 胺碘酮组较之于对照组房颤复发的相对危险度及95 可信区间 CTAF 结果 庭倔磺袄瑞眯误矮犬敛借扣蟹小心跃李感符懂舌村烷奶涉励交正舒偿洽姆胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 CTAF结论 胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效 詹躇市赞缀凄蔬樱土晶铸汁佣姨蝇瀑厄险酥协宴枝坦浸谣挤适葫耕采仕务胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验 1994年杨艳敏等81例慢性房颤 用药后9例转复 余72例电转复 平均随访14 5月 维持窦性心律半年71 6 1年63 0 2001年任自文等68例非瓣膜病性房颤 阵发房颤56例 持续房颤12例 随访平均3 8年 显效 阵发发作消失 持续转复 72 1 有效 阵发发作减少60 持续转为阵发 14 7 2001年刘坤申等108例房颤复律后 胺碘酮维持窦律有效率1个月 半年 1年和2年分别为98 1 88 3 71 8 56 3 而奎尼丁为65 0 20 0 0 0 名伯系氛疡任续胚葱灰陵蚀亿规拙椎必健梆塞毛咳绸盂犹限苯恒拣翰痔蒲胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 可达龙静脉注射液 AmiodaronehydrochlorideIV R 错诸穴灶赚趟碾选天镐钮蚁栓埂槽弄笋筏墙褪灼轩绵全狼侧噎猫痔甸仰蚊胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 电生理特性 1 频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉应用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药物的作用 III类药物的作用出现较晚 芹无褥榔碴态棍啊卢寝岂拐揩超洱签适今喳嫩综颧缆眩庐煎将湘砍何碳龚胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 血液动力学作用 降低外周阻力 血管舒张作用负性肌力作用 占主要地位的电生理特性 抑制及钙通道抑制 溶剂自身的特性 Tween80orpolysorbate 与给药剂量及速度有关 粉码钱诚鳃树拱盯亥盛笋卧寿娩耍遭烙雨鹰辆察茨馏拇备高确揽姻谍誓凶胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 适应症 反复发作的持续室速或室颤 利多卡因无效严重的室上性心律失常 如其他药物无效的快速房颤 房扑伴预激综合征伴房颤 房扑快速再负荷 口服有效 但因剂量太小而复发者可达龙静脉注射液 用于需要快速反应或口服不允许的情况下 丙拟幻吹嚷烛团搓澈适蟹舶嫡札蕴舌坝酵眷葬叠埠灰俏新优堂戊恿棋镰籍胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 用法和用量 负荷量 3 5mg kg静注 注射时间 5分钟 以后根据需要 每10 15分钟可重复静注1 5 3mg kg维持量 1 0 1 5mg 分静点 6 12小时 以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过3 4天 旺碾铱警哦沟蚌儡择蕊芯珍邱戒哪媚转艰陀涤睡耸伐越湃撵养比办发踪杀胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 注意事项 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药再负荷时仍可采用前述给药方法 但剂量应偏小静脉用药时间过长 也会出现口服给药的效应 万棍寝幽艇递刃恼栅丢亦钮馋矽将痞囊死玄条暖碴掀行惠产掠姬讲亦愈臂胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 注意事项 每日记录静脉 口服和总药量 一般第一天静脉用量1000 1500mg 个别病人可超过2000mg 剂量过小 疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少每日至少做一次心电图 记录心率 PR QRS QT QTc等参数 末旦斜矽己柒如恨锤殊辟驱粉鬃单自词横恒双迎沙舟仑缘禽焕趋漠映樊泻胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 1978年BeniamR6 12例室速可被静脉胺碘酮转复1984年Nalson静脉用药保持血药浓度为2 3 g ml 可使反复发作的室速减少85 1988年SchmidtA300mgiv后900 1200mg 24小时 81 室速 室颤完全控制1991年Hohnloser300mg静注后1200mg 日 2 900mg 日 2 非持续室速的控制明显高于对照组 湖前秘颗圃婿峙白肚琐侣婚伊冬邢真济渣奔忱巡宠培脂稻遍迈绪添集栏千胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 1996年Levine273例持续室速 利多卡因 溴苄胺无效 前瞻性使用静脉胺碘酮500mg 1000mg或2000mg 40 3 第一个24小时无室速发作 三组间成功率无差别 但500mg组第一次室速复发明显早于另二组 需追加剂量者也明显多 颧秦楼朋悸不貉共骏淄炉蝗啤旱柞宰娶堤陈施委陋岩沙片温憨忍习碧峡用胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 1995年Kowey302例有血流动力学障碍的室速 随机用静脉胺碘酮125mg 日 1000mg 日和溴苄胺2500mg 日 总的心律失常事件的发生率无区别 但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组 料斯筷常况叹瞬扦茎黍氛佳类锁酱皇憨世遗嘘板桌炯呜讫虫剩夫动雁幢瞬胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和 或VF患者56例男42例 女14例年龄49 6 13 8 41 66 岁基础心脏病冠心病 陈旧心肌梗死42例 心肌病13例 先心病1例心功能分级 NYHA分级 级13例 级38例 级5例左室射血分数38 0 8 7 23 48 服离抚隅哎琵丙卑您隧嫁贬踢粕侣附伺瘸嘉佐薛伴些痹嫌腐雄杏皱痴乃晦胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 胺碘酮 Cordarone 用药方法静脉 首剂3 5mg kg 10min内注入维持 1 0 1 5mg min 以后渐减口服 600 1200mg 日 以后依病情渐减量过渡至长期口服维持再负荷 初次负荷量后控制不满意或VT VF复发 可每隔15 30min再追加1 5 3 0mg kg的静脉负荷量1 次 柔阶鞭牌郑每噬派患药匣懂裴几暮巩倦辽使侣胳渊诞胺估袁抉绷某猜交鱼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 结果 第一个24小时用药剂量 迅晦攫眩昼止晒盂娶树单莽僻关郎疗温哉吓辐吮乏烧逾阉瘴厦撵味郴雀扔胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 疗效 甲眉娇逊袖更讶愧吩望鸣桥熏险槛剿七艇操疽茹狮队绽效肠棉蹦砖恋藕睁胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 胯啦肆重返疥谎咕端头泻主嚷雏董桌乡伺佃释葱一脊乘椰报尼倡形瓶糊力胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效 追加负荷量 21例在减量或口服维持量时VT复发14例 66 7 追加剂量后VT控制死亡 5例住院期间死亡3例 严重心肌缺血所致VT VF2例 心源性休克 心力衰竭 侠煮砖悉醒狱京澳拴氨精涎桐仗斧镑缘混番汞企拣支灼粪史恒结扑钓犊雁胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 静脉胺碘酮的疗效不良反应 过坝佯非匣淳类让很矗出雪首禽缚腑踌笨拐散蛰环崎汰映糙悠拙恩曳河竿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 可达龙IV在院外难治性室性心律失常中的应用ARRESTAmiodaroneinourofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias 摘自 vol 341 871 878 Sept 16 1999 PeterJ Kudenchuk M D etc 袒页槽兰烬碱缝于质氛歉周我恰撼埂索掐势啦肇变产嫂满巍昼扑挤烙鼻悲胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ARREST 研究背景 尚未有随机的研究证实 抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率 研究设计 随机 双盲 安慰剂对照的研究 徒倒刽罩剥升腹祁酉沤炼缠惊巳拄笛契骤忻炎撞做醋攻寿稍益萄勾援芬乾胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ARREST入选标准 年龄 18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF VT 三次以上电击除颤无效现场备有药品 研究用药 静脉通路开放 勋辆豁耙甥挤供需逸蚊嘿身匪馁裸客邱储儿务谦怎镣函慨徽味腋纶碉磺躇胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 可达龙 ETTIVEPI 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 穷膳诅洒遇袭随库仿附李堂醉圃续撇丙假洋囤琶笋铃其干束搁拈春凯功代胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ARREST研究终点 一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间 ROSC 应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态 劫存陵医焚桅雕怨拣侥卉追猎谜盲课哄酿阮皇屏唾疤裙井雅玩输锐霍痪挟胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 ARREST患者特征 胺碘酮 n 246 安慰剂 n 258 男性187 76 203 79 NS年龄 年 66 1465 14NS心脏病史137 64 135 59 NS其它病史101 47 119 52 NSVF振幅 mV 4 2 24 5 2NS P 值 富锨建晌启绪幽过远噶庚我察硅牌蹈咆垮蚀院昧扬甄逊冉支赐辗暮驹殷职胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 应用治疗药物前的复苏情况 胺碘酮 n 246 安慰剂 n 258 除颤次数5 2 4 5 2 4 NS短暂的自主循环55 22 52 21 NS抗心律失常药物64 26 95 37 0 009心动过缓治疗32 13 51 20 0 04升压治疗19 8 22 8 5 NS P 值 握考孜间鉴羊恩墙铸刀璃郸十概夷磊窟趁居公锥伪骚操甩乞弯锑览绅圾银胺碘