保险支付制度论量计酬.doc

保险支付制度论量计酬 保险支付制度各国在控制医疗费用，解决费用高涨时的策略，还是离开不了以下三种方式 （1）需求面（从病人的角度着手）从部份负担及个案管理、或是像新加坡用医疗储蓄账户来节制民众就医次数。 （2）医疗供给面改革支付的制度，如论病例计酬、总额支付制度，这类支付制度实施时，会将权力交给医师，由医师来决定如何治疗病人，而节省下来的利润归给医师。 （3）保险人藉由保险人的竞争（创造许多保险公司），让保险公司来管理医疗院所，及让病人选择不同的保险公司，藉由竞争让费率合理化或控制医疗费用。 保险支付制度依支付标准订定的时序分类，可区分为回溯性支付制度(Retrospective PaymentSystem,RPS)与前瞻性支付制度(Prospective PaymentSystem,PPS)。 回溯性支付制度是采事后依医疗院所实际发生的成本支付，所以能自动反应医疗个案之复杂度，不受限于价格，但会导致缺乏节约之诱因，使医疗供给者过度提供医疗服务.前瞻性支付制度系于会计年度预先订定付费的费率，而不论该院实际成本多寡，均以预先订定的费率支付，有利于医疗质量的确保及医疗服务的利用，但会导致医师故意申报错误的诊断，以获取更高的利润。 一、论量计酬（Fee forServices）全民健保大部份医疗费用仍承袭公劳保采论量计酬，医疗费用的支付系依据全民健保医疗费用支付标准，及全民健康保险药价基价，经健保局审查后支付。 支付标准与药价基准依据健保法规定，皆依协商原则，由医事服务提供者与健保局共同研拟，报请主管机关核定。 二、论病例计酬制（Case PaymentSystems）本制度是健保支付制度在住院医疗服务改革的重点。 所谓论病例计酬即将住院病人依据其疾病诊断、处置、并发症或合并症之有无、年龄、出院状况等特质，将临床及资源耗用特质相似的个案归为同类病例（Cases），亦即疾病诊断关联群（Diagnosis RelatedGroups,DRGs）的延伸，同一病例除非为异常个案，否则每次住院皆依预先公告的支付标准采定额支付，并订定基本诊疗项目，以确保质量，到2000年年底，门、住诊共有50项病例（如自然生产、剖腹生产、白内障手术、阑尾手术等），采论病例计酬制。 三、论日计酬（Per Diem）论日计酬支费用系依据医院全年之住院人日数，乘以标准之每日平均住院费用，后者之计算以前一年的资料为基础，统计医院全年之费用总额及住院人日数，计算平均每人每日住院费用，再依估计的医院的住院人日数计算该院全年应支付之费用总额。 精神科、慢性病床及日间住院等采论日计酬。 四、论人或部份人计酬制（Capitation orPartial Capitation）山地、离岛或特殊医疗服务（如长期依赖呼吸器病人之照护），实行论人或部份论人计酬制，以鼓励充实医疗资源，提升就医可近性质量。 如澎湖得七美及屏东的山地乡均是采用这种支付制度。 五、论质计酬这是一种新的支付制度概念，其不再只是以服务量来计算医师的报酬，而是将医疗质量与医疗财务联结，将财务诱因由数量转到质量。 中央健保局自九十年九月起推动五大疾病健保给付改为论质计酬包括子宫颈癌、乳癌、肺结核、糖尿病、气喘。 六、总额支付制度全民健保实施至今已满七年，而民众满意度也由当初三成提升到七成(健保局统计资料,xx)，全民健保制度对一般大众而言，是一大福音；另一方面，对医疗服务从业人员而言，却是最严厉的挑战。 因在全民健保制度下，中央健保局是唯一的承保机构，拥有整个医疗服务市场的独买权(monopsony power)，所有与健保局特约之医疗院所，几乎没有议价的空间与能力，却提高了健保局控制医疗成本上涨的有力工具。 而由于健保局近几年的财务收支不平，再加上全民健康保险法（第47.48.49.50.54条）也明文规定，为了使全民健保得永续执行，推动总额预算制度便是健保局控制财务的主要政策。 而实行总额支付制度的结果，牙医费用的成长已明显获得控制。 在表1所呈现的是总额支付制与论量计酬制之比较，总额支付制的优点除了能控制医疗费用外，在其它方面也是比论量计酬制好的。 而牙医实施总额支付制度三年多来，中央健保局在xx年八月公布牙医实施总额支付制度施后医疗质量及可近性民意调查报告，民众对于牙科看诊满意度达85%。 表1总额支付制与论量计酬制之比较区分总额支付制论量计酬制费用控制因预知年度预算总额，医事服务提供者将发挥同侪制约的效果，促使医疗费用的成长趋于合理。 医事服务提供者因无须分担财务风险，缺乏节约医疗资源的诱因，致易提供过度医疗服务，促使医疗费用上涨。 医师减少医事服务提供者以量取酬的诱医师不必考虑保险成本，容易增加服务量诊疗模式因，使服务量合理化。 与服务密度。 行政作业医事服务机构的辅导作业，可由医师公会内部参与规范及运作，赋予医疗专业团体较大的自治空间。 由健保局对特约医事服务机构进行辅导作业。 专业自主性支付标准订定及医疗服务审查由供给者主导，是以医事服务提供者拥有高度专业自主权。 支付标准订定及医疗服务审查由保险人主导，相较之下，医事服务提供者的专业自主性较低。 病人求诊行为医师为提高每点金额，且在同侪制约下，病人求诊次数不易受到诱发。 医师为提高收入，易产生诱发病人求诊的情况。 健保局网页实施总额支付制度的优缺点如下优点（一）医疗费用的成长可以控制在合理范围内。 （二）医事服务提供者由于预知全年预算总额，可减少以量取酬的诱因，并配合医疗院所及医师档案析的运用，可使服务行为合理化。 （三）在固定年度总额的前提下，医事服务团体可以自订支付标准及主导专业审查，专业自主权得以提升；另方面可促进同侪制约，使医疗行为趋于合理。 （四）藉由付费者与供给者共同协商，加强双方成本意识，并使双方权益顾及平衡。 缺点（一）参与协商的各方，如不具备充分的协调能力与准备，难使协议顺利达成。 （二）总额支付制度必须配合其它支付基准（如论人计酬、论病例计酬等），否则难以鼓励医师改变诊疗行为，使之趋于合理。 （三）医疗服务提供者自主审查，如审查制度不健全，可能引起劣币驱逐良币的不公平现象。 （四）如事前缺乏完整的监控机制，则服务质量可能受到影响，导致被保险人的权益受损。 总额支付制度是一种前瞻性支付制度（prospective paymentsystem），透过付费者与医疗供给者，就特定范围的医疗服务，预先集体协商，协议未来一段期间（通常为一年）内健康保险医疗服务总支出（预算总额），以酬付该服务部门在该期间内所提供的医疗服务费用，并藉以确保健康保险维持财务收支平衡的一种医疗费用支付制度。 在英文文献上称为Global budgetsystem，因此也译为总额预算制度。 一般总额预算分为以下两种，而台湾是属于支出上限制。 支出上限制（Expenditure cap）即预先依据医疗服务成本及其服务量的成长，设定健康保险支出的年度预算总额，医疗服务是以相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是采回溯性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；当实际总服务量点数大于原先协议的预算总额时，每点支付金额将降低，反之将增加。 由于固定年度总预算而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。 支出目标制（Expenditure target）即预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率，