腹痛-教学课件

腹痛 一 概述 指腹部胃脘以下 耻骨毛际以上的部位疼痛为主要表现的一类病证 内经 提出寒邪 热邪客于肠胃可引起腹痛 素问 举痛论 寒气客于肠胃之间 膜原之下 血不得散 小络引急 故痛 热气留于小肠 肠中痛 瘅热焦渴 则坚干不得出 故痛而闭不通矣 金匮要略 对腹痛已有了较为全面的论述 提出附子粳米汤 厚朴三物汤 大柴胡汤等治疗腹痛的有效方剂 景岳全书 提出暴痛多由食滞 寒滞 气滞 渐痛多由虫 火 痰 血 医林改错 提出少腹逐瘀汤主治瘀血阻滞腹痛 腹痛是临床上的常见症状 内科腹痛可见于西医学的许多疾病之中 如急慢性胰腺炎 胃肠痉挛 不完全性肠梗阻 结核性腹膜炎 腹型过敏性紫癜 肠道激惹综合征 消化不良性腹痛 输尿管结石等 多以腹痛为主要表现 并能排除外科 妇科疾病时 可参考本节辨证论治 二 病象以腹部疼痛为主要表现 可表现为隐痛 胀痛 冷痛 灼痛 绞痛 刺痛等 可呈持续性 亦可时缓时急 或反复发作 三 病位腹部 即胃脘以下 耻骨毛际以上 四 病性有虚实之分 五 病类分虚 实两类 以实为主 六 病程急性腹痛病程短 慢性腹痛病程长 七 病因病机病机关键 邪气阻滞腹中 经脉运行不畅 不通则痛 1 外感时邪 内传于里外感风寒 直中于腹 寒凝气滞 经脉受阻 不通则痛 或暑热外侵 中焦气机不和 不通则痛 2 饮食不节 肠胃受伤暴饮暴食 损伤脾胃 饮食停滞 恣食肥甘厚腻 辛辣 酿生湿热 蕴蓄肠胃 误食馊腐 饮食不洁 或过食生冷 寒湿内停等 均可损伤脾胃 腑气通降不利而发生腹痛 3 情志失调 气滞血瘀恼怒伤肝或忧思伤脾 均可致气机不利 腑气通降不顺而发腹痛 或气滞日久 血行不畅 气滞血瘀 或损伤跌仆 络脉瘀阻 或腹部手术 血络受损 均可形成腹中瘀血 血瘀腹痛 4 阳气素虚 脏腑失煦素体脾阳不振或久病肾阳不足 脏腑失于温煦 均致寒从中生 血脉凝滞 不通则痛 腹内有肝 胆 脾 胃 肾 大小肠 膀胱等脏腑 并为足三阴 足少阳 手足阳明 冲 任带等经脉循行之处 所以外邪侵袭 内有所伤 引起脏腑气机不利 邪气阻滞腹中 经脉运行不畅 脏腑经络失养均可引起腹痛 八 诊断与鉴别 一 诊断1 凡是以胃脘以下 耻骨毛际以上部位的疼痛 即为腹痛 其痛发或加剧常与社会 情志 受凉等因素有关 2 一般按之柔软 压痛较轻 无肌紧张及反跳痛 除外科 妇科及其它内科病证中出现的腹痛症状 3 腹部X线检查 B超检查及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断 二 鉴别1 与胃痛鉴别胃痛部位在心下胃脘之处 常伴恶心 嗳气 反酸等 腹痛部位在胃脘以下 多伴便秘 泄泻等 2 与内科疾病中腹痛的鉴别 痢疾 伴里急后重 下痢赤白脓血 霍乱 伴吐泻交作 积聚 腹中包块为特征 鼓胀 腹部外形胀大为特征 淋证 小腹拘急 伴尿频 尿急 尿痛 3 与外科 妇科腹痛鉴别外科腹痛多先腹痛后发热 疼痛剧烈 痛有定处 压痛明显 内科腹痛常先腹痛后发热 疼痛不剧 压痛不明显 腹部柔软 痛无定处 妇科腹痛多在小腹 与经 带 胎 产有关 应及时进行妇科检查 九 辨证论治 一 辨证要点1 辨腹痛的性质寒痛 腹痛拘急 疼痛暴作 遇冷痛剧 得热则减 热痛 腹痛急迫 痛处灼热 多伴便秘烦渴 得凉痛减 气滞痛 胀闷 攻窜不定 得嗳气或矢气则胀痛减轻 血瘀痛 刺痛 痛无休止 痛处不移 拒按 入夜尤甚 伤食痛 胀满 嗳气频作 痛甚欲便 便后痛减 实痛 痛势急剧 痛时拒按 痛而有形 痛势不减 虚痛 痛势绵绵 喜揉喜按 时缓时急 痛而无形 饥而痛增 2 辨急缓急性腹痛 突然发病 腹痛较剧 伴随症状明显 多因外感时邪 饮食不节等所致 慢性腹痛 发病缓慢 病程迁延 腹痛绵绵 痛势不甚 多因内伤情志 脏腑虚弱 气血不足所致 3 辨部位大腹痛 多为脾胃 大小肠受病脐周痛 扪及包块 小儿多见 为虫积 少腹痛 脐以下左右两侧 或左或右一侧 多属肝经有病 脐右下方痛 倦足而卧 发热 多为肠痈 小腹痛 膀胱受病 拘急发狂 为下焦蓄血 二 治疗原则以 通 立法 临床又须灵活掌握 医学传真 夫通则不痛 珲也 但通之之法 各有不同 调气以和血 调血以和气 通也 下逆者使之上行 中结者使之旁达 亦通也 虚者助之使通 寒者温之使通 无非通之之法也 若必以下泄为通 则妄矣 说出了通法之要旨 三 分证论治 1 寒邪内阻临床表现 腹痛急暴 得温痛减 遇寒尤甚 溺清便溏 苔白 脉沉紧 治法 温里散寒 理气止痛 方剂 良附丸和正气天香散 备选方 腹中雷鸣切痛 胸胁逆满 呕吐 为寒气上逆者 宜附子粳米汤 腹中冷痛 身体疼痛 内外皆寒者 宜乌头桂枝汤 少腹拘急冷痛 寒滞肝脉者 宜暖肝煎 腹痛拘急 大便不通 寒实积聚者 宜大黄附子汤 2 湿热壅滞临床表现 腹部胀痛 痞满拒按 烦渴尿赤 大便秘结或溏滞不爽 苔黄腻 脉滑数 治法 通腑泄热 方剂 大承气汤 加减及备选方 少阳阳明合病 两胁胀痛 大便秘结者 可用大柴胡汤 小腹右侧疼痛 为肠痈者 可用大黄牡丹皮汤 燥结不甚 湿热较重 大便不爽者 可去芒硝 加栀子 黄芩 黄柏 3 中脏虚寒临床表现 腹痛绵绵 喜热喜按 饥劳更甚 神疲乏力 气短 畏寒 便溏 舌淡 苔白 脉沉细 治法 温中补虚 缓急止痛 方剂 小建中汤 备选方 腹中大寒痛 呕吐肢冷 大建中汤 腹痛下痢 脉微肢冷 附子理中汤 大肠虚冷 积冷便秘 温脾汤 中气大虚 少气懒言 补中益气汤 4 饮食停滞临床表现 脘腹胀满 疼痛拒按 嗳腐吞酸 厌食 泻后痛减 苔腻 脉滑 治法 消食导滞 方剂 枳实导滞丸 备选方 食滞较轻 脘腹满闷 可用保和丸 5 气机阻滞临床表现 脘腹疼痛 胀满不舒 攻窜两胁 痛引少腹 时聚时散 得嗳气矢气则舒 遇忧思恼怒则剧 苔薄白 脉弦 治法 疏肝解郁 理气止痛 方剂 柴胡疏肝散 加减与备选方 气滞较重 胁肋胀痛者 加川楝子 郁金 痛引少腹睾丸者 加橘核 荔枝核 川楝子 腹痛肠鸣 气滞腹泻者 用痛泻要方 少腹绞痛 阴囊寒疝者 天台乌药散 6 瘀血阻滞临床表现 少腹疼痛 痛势较剧 痛如针刺 甚则尿血有块 经久不愈 舌紫黯 脉细涩 治法 活血化瘀 方剂 少腹逐瘀汤 加减及备选方 腹部术后作痛 加泽兰 红花 跌仆损伤作痛 加丹参 王不留行 三七粉 云南白药 下焦蓄血 大便色黑 用桃核承气汤 胁下积块 疼痛拒按 可用膈下逐瘀汤 四 其它疗法腹痛除内服药物治疗外 尚有许多外治法如针灸 推拿 敷贴等疗法 可酌情选用 十 转归与预后体质好 病程短 正气尚足者预后良好 体质较差 病程长 正气不足者预后较差 身体日渐羸瘦 正气日衰者难治 若腹痛暴急 伴大汗淋漓 四肢厥冷 脉微欲绝者为虚脱之象 如不及时抢救则危殆立至 十一 预防与调护寒痛者要注意保暖 虚痛者宜进食易消化食物 热痛者忌食肥甘厚味 醇酒辛辣 食积者注意节制饮食 气滞者要保持心情舒畅 十二 小结 腹痛是指胃脘以下 耻骨毛际以上部分发生疼痛为主要表现的病证 以脏腑气机不利 经脉气血阻滞 脏腑经络失养为基本病机 不通则痛为本 病位在腹 有脐腹 胁腹 小腹 少腹之分 病变脏腑涉及肝 胆 脾 肾 膀胱 大小肠等 辨证当分虚实 寒热 气血 并全面考虑到脏腑 经络等 腹痛的治则总以 通 立法 并应根据寒热之轻重 虚实之多少 气血之浅深而辨征沦治 第二部分临床 腹痛作为一个症状 在多种内科疾病中均可出现 70年代以来 中医中药治疗急 慢性腹痛积累了一定经验 取得较丰硕成果 临床急性腹痛以湿热壅滞型多见 如急性胆囊炎 胰腺炎 肠痈等 治疗多用清热解毒 通里攻下 代表方剂 多选用大柴胡汤合大承气汤加减 药物组成 柴胡l0g 赤芍10g 枳壳10g 黄芩10g 半夏10g 大黄6g 芒硝15g水煎服 亦可用清开灵注射液静脉点滴 以清热解毒利胆 临床慢性腹痛以气滞型及血瘀型多见 气滞型腹痛治法宜疏肝理气 代表方剂可用五磨饮子加减 药物组成 乌药15g 沉香5g 槟榔15g 枳实10g 木香5g水煎服 血瘀型腹痛治法宜活血化瘀 理气止痛 代表方剂 少腹逐瘀汤加减 药物组成 当归15g 赤芍10g 桃仁10g 丹皮10g 元胡10g 乌药10g 香附5g 枳壳10g 小茴香5g 乳香l0g 没药l0g 水煎服 亦可用复方丹参注射液静脉点滴 增加活血化瘀疗效