肠易激综合征IBS.ppt

肠易激综合征的诊断与治疗 北京中日友好医院消化内科 IrritableBowelSyndrome肠易激综合征 肠易激综合征 IrritableBowelSyndrome IBS 一种常见的功能性肠病 是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征 无任何器质性或异常的生化指标 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome肠易激综合征 最新定义为 与排便相关的腹痛或腹部不适 或伴有排便习惯改变及排便紊乱 同时无形态学 生化学异常改变和其他明确原因可以解释症状的产生 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome流行病学 IBS 世界范围内的多发病西方国家 患病率10 20 我国 5 7 罗马II标准 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 IBS的病因和发病机理目前还不完全清楚胃肠道动力异常腹泻型IBS 胃肠通过时间缩短 结肠收缩增强等胃肠道动力亢进便秘型IBS 肠道动力不足 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 内脏敏感性增高 IBS患者痛阈下降对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 中枢神经系统感知异常 条件反射可影响患者结肠的功能 降低感觉阈值中枢神经可能通过交感 副交感神经及诸多神经介质来调控IBS患者的肠功能IBS患者间 与非IBS患者之间存在脑图的差异IBS患者与正常人脑图不同腹泻型与便秘型IBS患者间脑图不同 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 脑 肠轴调节异常 中枢神经系统对肠道传入信号的处理 及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 肠道感染与炎症反应 肠道急性细菌感染后部分患者发展为IBS肠道感染引起的黏膜炎症反应 通透性增加及免疫功能激活与IBS的关系有待于进一步研究 Dept ofGastroenterology IrritbaleBowelSyndrome病因及发病机制 精神心理异常 部分患者存在焦虑 紧张 抑郁 失眠等心理异常精神心理应激可诱发或加重IBS的症状 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 IBS的神经免疫机制假说 感染通过免疫机制使肠道致敏并改变肠功能后 免疫机制和神经机制需共同作用才能诱发IBS 广布于肠道粘膜和粘膜下的肥大细胞可能是这一机制的中间环节 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome病因及发病机制 IBS的神经免疫机制IBS患者肠道可能先被某些因素致敏 出现功能障碍 对精神因素或外来刺激表现异常敏感生活应激和疑病等性格特征决定是否发病致敏因素 肠道感染 食物过敏 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断标准的发展历程 Manning标准 1978年Kruis标准 1984年 分值评价体系 临床诊断标准 1986年 我国第一个诊断标准 罗马标准 1988年Drossman 1990年 修改罗马标准 Dogan 1996年罗马标准II 1999年罗马标准III 2006年 Dept ofGastroenterology IrritabelBowelSyndromeManning标准 4个主要症状 腹痛变后缓解腹痛初起时排便次数增多腹痛初起时排稀便腹胀两个参考症状 粘液便和排便不尽感患者具备2个或2个以上症状 应考虑IBS 症状越多 诊断的准确性越大 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeKruis标准 Kruis分值评价体系是在典型的症状基础上 将体格检查和有限的实验室检查 ESR WBC HB 粪便检查 结合 一同作为诊断标准的内容 更加客观和全面 提高特异性该方法过于复杂 没能得到广泛的应用 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome我国IBS诊断标准 临床诊断参考标准腹痛 腹胀 腹泻及便秘为主诉 伴有全身神经官能症状一般情况良好 无消瘦及发热 系统体检仅为腹部压痛多次粪常规及培养 3次 均为阳性 便潜血试验阴性X线钡灌肠检查无阳性发现 或结肠有激惹征象结肠镜示部分患者运动亢进 无明显粘膜异常 组织学检查基本正常血 尿常规正常 血沉正常无痢疾 血吸虫等寄生虫病史 试验性治疗无效 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome我国IBS诊断标准 科研病例选择标准病程 一般超过2年临床表现 基本症状 腹痛 腹泻 便秘或腹泻交替有关症状 经常腹胀 排便后和排气后腹痛缓解 晨起或餐后便意急迫 粪便带有粘液 便后不爽感体格检查 乙状结肠肠曲压痛 结肠区广泛压痛 肛门指检提示括约肌张力增高且患者有痛感 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome我国IBS诊断标准 科研病例选择标准实验室检查 下列检查均正常血尿常规 粪常规及培养 至少3次 隐血试验 甲状腺功能测定 肝胆胰腺功能及B超检查 血沉其他检查 符合2项以上X线钡剂灌肠无阳性发现或结肠充盈迅速或结肠袋增多加深结肠镜无明显异常或结肠腔痉挛动力学检查示结肠压力波形及肠肌电波异常试验性治疗 灭滴灵 停用乳制品 食物调制品等失败 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马标准 1994 以Manning标准和Kruis标准为基础腹痛伴排便异常 包括排便困难 是主要特征规定症状的发生要 3个月发作期至少25 的时间出现2种或2种以上症状确诊需排除器质性病变 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马II标准 1999 3个主要临床症状出现2个便后缓解病初时排便频率改变病初时粪便性状改变症状出现时间 12个月至少出现12周IBS分两型 腹泻型和便秘型 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马II标准 1999 内容 在过去的12个月内有12周腹痛或腹部不适 并符合以下特征 便后缓解和 或排便频率改变 3次 d或 3 w 和 或粪便性状改变 块状 硬结或松软 水样 1 4大便次数 腹胀 1 4病程粘液便 1 4大便次数 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马II标准特点 腹痛和排便紊乱必须同时存在腹痛或腹部不适 排便后缓解为关键症状排便频率或排便持续时间改变或两者皆有大便性状改变 稀便或硬便或交替排便过程异常 排便费力 急迫感或排不尽感粘液便 与器质性疾病有一定的鉴别意义腹胀感及肉眼可见的腹胀 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马II标准 意义和局限性目前最合理的临床诊断和研究方法罗马I标准最严格Manning标准最宽松罗马II标准介于两者之间以症状为基础的诊断标准有局限性 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome我国IBS诊断标准 1999年进行的国内相关性研究的结论 Manning标准加以补充 加入便秘症状更适合国人的应用罗马标准更适合科研及评价新药的疗效IBS的诊断应强调排除期质性疾病IBS可伴有功能性消化不良症状及尿频和排尿不尽感 若核心症状在结肠应考虑IBS Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马III标准 2006年 诊断标准 反复发作的腹痛或腹部不适在诊断前3个月内每个月至少发作3天 而且有下列中的两项或两项以上 排便时症状改善发作时伴有排便频率的改变发作时伴有粪便性状 外观 改变 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马III标准 未列入诊断标准 但对诊断有支持意义 排便频率异常 1 每周3次粪便性状异常 3 干球粪或硬粪 或4 糊状 稀水粪排便费力 5 排便紧迫感 排便不尽 排黏液及腹胀 6 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马III标准 说明 腹部不适 指不舒服的感觉而非痛感诊断IBS时间 首次发作必须在诊断前至少6个月 且最近3个月每个月症状持续时间 3天建议在病理生理研究及临床试验中 腹痛或不适的发作频率设定为每周至少2天 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马III标准 分型 依据粪便性状作为分型的指标IBS腹泻型 IBS D 至少25 的排便为松散或水样粪 且硬粪或干球粪 25 的排便IBS便秘型 IBS C 至少25 的排便为硬粪或干球粪 且松散或水样粪 25 的排便IBS混合型 IBS M 至少25 的排便为松散或水样粪 且至少25 的排便为硬粪或干球粪 未用止泻或轻泻药 IBS不定型 IBS U 粪便性状异常不符合上述任一标准 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeBristol粪便性状量表 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS分型 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome罗马III标准 分型 特点 较罗马II简化具有一定的实用性和可操作性粪便性状参考Bristol粪便性状量表 1 2型 便秘型 6 7型 腹泻型 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断策略 强调详细采集病史分析和把握临床特征有步骤地进行检查谨慎排除可能的器质性疾患诊断后随诊 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断策略 推荐的诊断程序 按照罗马II诊断标准作初步诊断 有条件者行结肠镜检查诊断较明确者可试行诊断性治疗 进一步观察诊断可疑或症状顽固的及诊断性治疗无效者 应进一步检查 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 原则 严格遵循诊断标准并排除器质性疾病的基础作出IBS的诊断检查方法的选择 不漏诊器质性疾病 尽可能减少不必要的检查 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 详细的病史询问和细致的系统体格检查预警信号 发热 体重下降 便血或黑便 贫血 腹部包块及不能用功能性疾病解释的症状和体征相关检查明确排除器质性疾病结肠镜或钡灌肠常规检查 新近出现症状的患者或症状逐渐加重 近期症状与以往发作形式不同 有结直肠癌家族史 年龄 40岁 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 详细的病史询问和细致的系统体格检查无上述情况 年龄40岁一下 一般情况良好 具有典型的IBS症状者 常规粪便常规 红 白细胞和隐血试验 寄生虫 检查 根据结果决定是否进一步检查或先予治疗 根据治疗反应 再进一步检查 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 实验室检查和器械检查根据患者的具体情况及需要鉴别的器质性疾病选择相关的检查科研和临床治疗试验 应全面检查 血 尿 粪常规 粪便培养 血生化学检查 肝肾功能 血糖 血沉 结肠镜或钡剂X线检查 腹部超生检查 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 鉴别诊断 炎症性肠病结直肠肿瘤IBS D与乳糖不耐受 小肠细菌过度生长 寄生虫感染等鉴别 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS诊断步骤 随诊 特别强调发现隐匿的器质性疾病尤其是没有经过检查的患者 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的治疗目的 消除患者顾虑改善症状提高生活质量 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的治疗原则 建立良好的医患关系根据主要症状类型进行对症治疗根据症状严重程度进行分级治疗遵循个体化原则目前无一种药或单一治疗对IBS患者完全有效 采取综合性治疗措施 饮食治疗 中西药物治疗 心理治疗 行为治疗 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的治疗 建立良好的医患关系健康宣教 安慰 良好的医患关系所有治疗方法有效实施的基础 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的饮食治疗 IBS患者大脑皮层对食物的色 香 味的反应均可诱发胃肠道反应 食物不耐受关系明确的尽量避免产生胃肠不适食物依据个体对纤维素的反应状况 调节纤维素的摄入腹胀为主要症状的应制定减少产气的饮食计划便秘者应摄入足够的液体 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的治疗 饮食治疗 不良饮食习惯和膳食结构可加剧IBS的症状IBS患者宜避免 过度饮食 大量饮酒 咖啡因 高脂饮食 某些具有 产气 作用的蔬菜 豆类等 精加工食粮和人工食品 便秘者 山梨醇及果糖 腹泻者 不耐受的食物 不同个体有异 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的心理治疗 适应症 症状严重而顽固 一般治疗和药物治疗无效治疗方法 心理治疗认知治疗催眠疗法生物反馈 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的心理治疗 建立合理 规律的生活方式 了解IBS病理生理学科普知识 认识疾病的良性本质 树立对治疗的信心以合理的认知替代不合理的认知 调整病人的情绪 缓解临床症状 改善生活质量疗程 2 3个月为宜 每周一次 每次 15分钟 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 常用药物解痉药止泻药导泻药肠道动力感觉调节药益生菌抗抑郁药中医药治疗 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 解痉药 抗胆碱能药物 阿托品 普鲁苯辛 东莨菪碱能改善腹痛 但应注意不良反应选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂 匹维溴铵 奥替溴铵离子通道调节剂 马来酸曲美布汀 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome调节肠道运动的药物 胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂匹维溴胺 四价氨大分子化合物 与肠平滑肌细胞表面L通道双氢吡啶位点结合 阻断Ca2 内流 抑制胃 肠反射 纠正胃肠运动异常 抑制进餐后肠平滑肌的高反应性 适用IBS D和IBS C患者 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome调节肠道运动的药物 胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂奥替溴胺 四价氨化合物 具有类似阻断钙离子通道阻滞剂的作用 选择性作用于远端胃肠道缓解腹痛 腹胀 提高痛阈 改善排便紊乱适用IBS D和IBS C患者 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome调节肠道运动的药物 多离子通道调节剂曲美布汀 TrimebutineMaleate 直接作用于细胞膜的K Na Ca2 等离子通道 调节肠平滑肌运动功能舒美启能 Cerekinon 马来酸三甲氧苯丁氨酯 援生力维 马来酸曲美布汀片 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 止泻药 用于排便次数多 难以控制者轻症 吸附剂 双八面蒙脱石洛派丁胺 Ioperamide 易蒙停 作用于肠壁阿片受体 阻止乙酰胆碱和前列腺素释放 抑制肠蠕动 延长肠内容物的停留时间 缓解腹泻 注意便秘和腹胀的不良反应地芬诺酯 复方苯乙哌啶 注意便秘和腹胀的不良反应 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 导泻药 便秘型IBS 主张温和轻泻剂 减少不良反应和药物依赖容积性轻泻药 欧车前制剂 甲基纤维素渗透性轻泻剂 聚乙二醇 PEG4000 乳果糖或山梨醇慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 肠道动力感觉调节药5 HT4受体激动剂 西沙必利 胍啶苯甲醇胺衍生物 通过选择性作用于肠管的5 HT4 促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥作用 具有全胃肠促动力作用 可加快便秘型IBS患者胃肠到转运速度 改善便秘症状新络纳 每次5 10mg 3 4次 日 饭前15 30分钟 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 肠道动力感觉调节药5 HT4受体激动剂 替加色罗 新型高度选择性5 HT4受体部分激动剂 通过增进及调节胃肠动力活动及调节内脏感觉敏感性 加速胃排空 增加肠道运转 增加大便次数 缓解IBS患者的临床症状马来酸替加色罗 Tegaserod Zelmac 暂停使用 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndromeIBS的药物治疗 肠道动力感觉调节药5 HT4受体激动剂 普卡必利 Prucalopride 可显著缩短正常志愿者的结肠运转时间 几乎不影响胃和小肠的转运 不影响内脏感觉 有望用于便秘型IBS患者 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome纠正内脏感觉异常的药物 5 HT3受体拮抗剂用于内脏痛觉阈下降而导致腹痛者 调节肠道感受信息 调节肠蠕动和分泌功能 减少大便次数洛斯琼 Alosetron 非便秘型 提高肠痛阈恩丹西酮 Ondensetron 格拉司琼 Granisetron 副作用 缺血性结肠炎 慎用 Dept ofGastroenterology IrritableBowelSyndrome纠正内脏感觉异常的药物 阿片肽受体激动剂 阿片受体激动剂均具有缓解内脏痛觉的作用 可用于肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者非多托秦 fedotozine 受体激动剂 无吗啡样中枢作用 不影响胃肠运动 缓解疼痛 Dept o