冠心病诊疗误区与介入诊疗.doc

冠心病诊治误区与介入诊疗冠心病的诊断早期主要根据典型的临床表现(包括病史、体征、心电图及心肌酶学检测)。近年来,随着科学技术的发展,冠心病的诊断方法日臻完善,如冠状动脉造影(CAG)、血管内超声(IVUS)、多层螺旋CT(MSCT)、ECT等的应用,为冠心病(CAD)诊断提供了有利的依据。冠心病的诊断仍应重在临床资料的收集与全面的综合分析,力求诊断正确,治疗规范化，尽力避免误诊误治，甚至造成不可挽回的后果。1冠心病诊断治疗误区11心电图正常便排除冠心病 成年男性胸痛患者心绞痛病史较典型,心电图大致正常,亦应高度重视,及时作进一步相关检查及治疗。冠心病诊断的重中之重,首要是仔细正确地采集病史:一般症状典型伴或不伴缺血症状的心电图和(或)心电图动态改变,诊断基本成立。即使典型心绞痛的患者,静息心电图正常者也占50% 83%。单支冠脉狭窄达50% 70%的患者,经一定量运动时多会出现心肌缺血的心电图改变;少数患者心绞痛发作时,可无异常心电图,对这些患者应作进一步的相应检查,应及时给予规范化治疗。1.2 有胸痛发作就诊为冠心病 对更年期或绝经期女性患者无危险因素,症状不像心绞痛伴或不伴有类似心肌缺血的心电图改变,诊断冠心病时应慎重,应结合临床全面分析,密切观察后再下结论。还应与引起胸痛的其他疾患相鉴别。主动脉夹层多是突发撕裂样胸痛,疼痛部位随着夹层发生位置而异,放射样且广泛,常有长期高血压史,随夹层损及或受压脏器可有双上肢血压值不一致及相应器官缺血或受损症状。由于主动脉夹层可并发AMI,更应注意鉴别。肺栓塞与突发胸痛多是前胸憋闷,尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排血量,易与急性心肌梗死(AMI)相混淆。病史中应该注意有无致栓的危险因素(术后、产后、长途旅行、深静脉血栓或静脉炎、慢性心衰及长期卧床等),结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别。反流性食管炎(GERD)的疼痛常在上腹部或胸骨后,烧灼感,多在进食后、卧位或前倾位发作,可伴慢性咳嗽、声音嘶哑、喉炎及哮喘,最简捷方法可作质子泵抑制剂试验(PPI)用奥美拉唑20 mg口服,每日2次,治疗7 d,如症状消失或显著好转,提示胸痛是与酸相关的疾病(胃消化性溃疡或GERD)。1.3 心电图异常就诊为冠心病 冠心病诊断同时也要观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图。冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变,并非心肌缺血、损伤或坏死所特有。如T波倒置可见于各种心肌病,特别是肥厚型心肌病,-受体功能亢进或心脏外原因; ST段下降常见于多种心脏病,如高血压、左心室肥厚及左室复极异常; ST段抬高亦可见于变异性心绞痛、室壁瘤、心包炎及早期复极综合征等。1.4 无胸痛就不是冠心病 无症状心肌缺血易漏诊。JohnsHapkins医学中心报道,有70%-80%的心绞痛患者存在无症状心肌缺血。但几种负荷试验对无症状心肌缺血的检出率分别为:心电图运动试验52.9%，运动201Tl心肌显像75.3%,动态心电图58.4%。无症状心肌缺血频率依赖性占80%,即适当运动增加心率可提高检出率。因有症状的缺血发作仅占总的缺血发作的1/4,其余3/4为无痛性。糖尿病患者易发生无症状心肌缺血。全身多发动脉硬化,尤其是多发外周动脉粥样硬化的患者86%可无症状,其中高达95%可与冠心病共患,约有89%的患者可能是3支或左主干病变。1.5 冠心病无胸痛就不用药 症状导向性用药，不认识冠心病为终生病，只要无胸痛症状，便认为病愈，故不能坚持长期应用有效疗法。冠心病一旦确诊便需终生服药，如无禁忌证阿司匹林应长期服用，还应视具体情况应用ACEI、阻滞剂等防重塑药物以及降脂药物等，应该严格控制血压及血糖。尤其是对于支架术后的病人，应用抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷非常重要，如不坚持服用，发生支架内血栓再次心梗的风险巨大。2 冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的技术自1933年Rousthoi等人开始研究，1949年最早描述了桡动脉导管法，开创了冠状动脉诊断方法的可能性。1950年，Dotter、Frische、Lebman、Bellman等人用快速注射方法将造影剂成蛋丸式地注人到主动脉根部进行非选择性冠状动脉造影。1962年Sones首先报告他在1959年进行的肱动脉导管方法的选择性冠状动脉造影，同年Ricketts和描述了股动脉经皮穿刺方法的选择性冠脉造影技术，1967年Judkins改良了他们的方法并发展了Judkins冠状动脉造影管，直到今天仍广泛应用于临床。2.1用于诊断目的的适应证 具有以下情况者，宜进行冠状动脉造影，以明确诊断。a) 不典型的胸痛，临床上难以诊断，如胸痛综合征、上腹部症状(胃、食管症状)、通气过度综合征，需与心绞痛鉴别者。b) 有典型心绞痛症状，但心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺试验等无创性检查无心肌缺血证据者阴性。c) 心电图平板运动试验阳性(ST段改变)但无心绞痛;或心电图示束支传导阻滞、T波低平倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。d) 不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。e) 为安全或职业的特殊需要，需除外冠心病者。2.2 用于治疗目的的适应证临床上已明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术。2.2.1 急性心肌梗死出现下列情况，应考虑急诊冠状动脉造影。a) 发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊术者。b) 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。对于经过内科治疗后病情稳定者，可在一周后造影，以便行必要的外科治疗。c) 梗死后心绞痛，经过内科治疗不能控制者，应及早行冠状动脉造影术，以便及早行血管重建。d) 心肌梗死后，如较年轻患者，无创性检查(包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描)显示有心肌缺血证据者。2.2.2 陈旧性心肌梗死，新近发生心绞痛经内科治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行或CABG术。2.2.3 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，临床上有心功能减低、严重心律失常及心绞痛，应进行冠状动脉肌左心室造影术，以决定手术方案。2.2.4血管成型术后及主动脉一冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。2.2.5 非冠状动脉疾病重大手术前，如瓣膜性心脏病病人(男45岁，女50岁)，在瓣膜置换术前需排除同时存在的冠状动脉病变者、先天性心脏病可能合并冠脉畸形者、肥厚性心肌病行室间隔化学消融术或外科手术前、其他非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前需排除冠心病者。2.3评价目的评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况或CABG术后是否发生再狭窄;急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况;心脏移植术后冠状动脉血流情况，以及科研工作的评价。3 冠状动脉造影结果判定3.1冠状动脉造影正常的概念及影像差异冠状动脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄等，血流TIMI III级。冠状动脉造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为，冠状动脉粥样硬化从青少年时就已经开始了。冠状动脉造影正常的冠状动脉在动态影像上其血管硬度因人而异;冠状动脉内超声检查发现，冠状动脉造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积;尸检发现冠状动脉造影正常的冠状动脉约存在动脉粥样硬化病变。因此，符合冠状动脉造影正常但有冠状动脉痉挛或管壁轻度钙化或血管迂曲的冠状动脉也划人正常冠状动脉范畴。冠状动脉造影正常的冠状动脉其影像表现略有不同:左主干长短不一，个别人无左主干，左前降支和左回旋支分别开口于左冠状动脉窦;相同名称的冠状动脉其管径相差很大;主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异;上述的主要分支血管的数目也不相同，可由一支至数支不等，部分人还会在左前降支和左回旋支分叉处发出一粗大的中间支;人的胖瘦等会影响心脏的位置，所以，冠状动脉造影时，相同的投照角度在不同人显示的血管走行会有一定差异，这就要求冠状动脉造影时选择的投照角度也要因人而异。3.2冠状动脉狭窄的判断方法冠状动脉狭窄的判断主要有以下三种方法:目测直径法、计算机密度测定法、冠状动脉内超声面积测定法。国际上通常采用的是目侧直径法，即目测判断冠状动脉狭窄处现存管径比紧贴狭窄段的近心端和远心端的正常冠状动脉管径减少了百分之多少。目测直径法始终作为一种快捷而易于掌握的狭窄判断方法被广泛接受和使用。弥补目测直径法的人为差异可以采用计算机密度测定法，它可以同时准确地提供狭窄程度、狭窄段长度和狭窄段血管的正常管径等信息。有人认为，该方法对中等程度狭窄病变测定较为准确，而分析严重狭窄病变时可能低估狭窄程度。冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法。其操作过程是先将导引导管插至冠状动脉口处后，把导引钢丝送人冠状动脉远端，然后，沿导引钢丝将超声导管送到冠状动脉远端，在逐渐回撤超声导管时做连续超声显像，用狭窄处横断面积反映冠状动脉的狭窄程度能更真实地反映狭窄程度、狭窄对冠状动脉血流动力学的影响、冠状动脉的血流储备功能。但因该方法技术条件要求高，耗费资金大而不能作为常规测定冠状动脉狭窄程度的方法。用冠状动脉管径狭窄程度可间接推断面积狭窄程度，即利用圆面积计算公式来粗略地推测，对应关系是:直径狭窄50%和90%分别对应面积狭窄75%、和99%。3.3 冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉病理改变中最常见和最具特征性的表现。在冠状动脉造影的影像上所反映的形态特征主要有:a) 向心性获窄 狭窄部位的冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，冠状动脉造影显示，在不同的投照角度，其狭窄程度均相同。通常称向心性狭窄为狭窄。真正意义上的向心性狭窄很少见，冠状动脉病理解剖和冠状动脉内超声检查都证明了这一点，因此，严格地说，向心性狭窄只是没有明显偏心的狭窄。b) 偏心性狭窄 指狭窄部位的冠状动脉粥样硬化斑块向冠状动脉管腔中心线不均匀缩窄或从中心线一侧造成缩窄，冠状动脉造影显示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。偏心性狭窄在冠状动脉造影结果判断上易出现的问题有以下两点。不易显露狭窄病变或只在某一投照角度才显露出狭窄病变;对冠状动脉某一节段造影剂充盈浅淡或造影正常，而临床上又高度怀疑有冠心病的病人，应对可疑血管补充多个投照角度再行造影。c) 局限性狭窄 长度20mm的狭窄称弥漫性狭窄。该狭窄多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者的冠状动脉上，常伴有较明显的钙化，其对冠状动脉血流动力学的影响远比相同狭窄程度的局限性狭窄来得严重。长段弥漫性狭窄时原先较粗大的冠状动脉发生了较严重的长段弥漫性狭窄，可被误判为原先不很粗大的冠状动脉只发生了较轻的管腔不规则改变。存在于长段弥漫性狭窄中较短的正常冠状动脉节段被误判为异常扩张。存在于长段弥漫性狭窄中较重的狭窄在狭窄程度判断上发生困难或被低估。f) 管腔不规则 指管腔狭窄程度25%的弥漫性狭窄，冠状动脉造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑，冠状动脉管腔不规则是冠状动脉粥样硬化较轻的表现，其不产生冠状动脉血流动力学改变，但在此基础上，冠状动脉易于发生痉挛，可发生狭窄程度急性进展，可诱发急性血栓形成。g) 闭塞病变 指冠状动脉粥样硬化或伴急性、亚急性血栓形成，导致冠状动脉管腔完全关闭，血流中断，冠状动脉造影显示冠状动脉在某处突然截断，远段无造影剂充盈。闭塞病变可以发生在任何管径的冠状动脉上、任何部位，绝大多数发生在冠状动脉的近中段，但是，如发生在开口处，特别是分支血管的开口处时，极易被误认为该闭塞血管不存在。对于临床上诊断或高度怀疑有心肌梗死，而冠状动脉造影正常或病变血管与梗死部位不相符时，以下少几点注意有利于做出正确判断:有无血管开口处闭塞存在;造影录像时间是否足够长，有无侧支循环;左心室造影有无运动明显减弱或无运动的心肌节段。另外，冠状动脉造影偶尔也会发现，临床上既无心肌梗死病史，又无心肌梗死心电图变化的病人，其某支冠状动脉已发生管腔闭塞。产生这一临床与造影不一致的原因在于该闭塞的冠状动脉其闭塞过程缓慢，在其闭塞前已建立了较好的侧支循环。h) 1988年ACC/AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验，将狭窄病变特征分为A、C三型，作为PTCA适应证的选择指南，见表。近年随着PTCA医生操作技术的成熟，PTCA器械的不断改进，金属及药物涂层支架的大量应用等，PTCA的成功率在此基础上又有了明显提高4 经皮冠状动脉介人治疗（PCI)适应证 经皮冠状动脉介人治疗是冠状动脉治疗领域的一组重要技术。开始时仅限于球囊血管成形术并且称为经皮腔内冠状动脉成形术，目前PCI还包括一些能够解除冠状动脉狭窄的其他新技术:旋切、定向切除、抽吸切除、激光血管成形术、冠状动脉、支架置入术等。决定给病人行PCI治疗时，应当权衡PCI相对于某一可替代治疗的潜在危险与受益，让病人及其家属了解现有PCI介人手术本身的限度，例如与CABG相比，再狭窄和血管重建治疗不彻底等。PCI治疗的实施主要取决于病人的临床情况，尤其是冠状动脉的解剖形态、左心室功能以及相关的疾病情况，而较少强调需要做PCI的血管病变数目和血管支数。4.1无症状或轻微心绞痛对大多数无症状或轻度心绞痛的病人，应当先行药物治疗。对于中、重度缺血但症状少的病人,PCI或CABG可以降低发生严重或致死性心脏事件的危险性。4.2 中、重度稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛许多中、重度稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛病人，常常有严重的冠状动脉狭窄，对药物治疗反应差，适合做PCI。其中一部分有左心室收缩功能减低病人，行PCI血管重建治疗能够提高生存率。对1处以上病变做PCI成功可能性大的非糖尿病病人，应优选PCI。4.3 心肌梗死大量静脉溶栓和即刻PCI(急诊PCI) ,延迟PCI和补救PCI的随机临床试验结果，已经证实了对急性心肌梗死病人进行早期再灌注治疗的益处，可挽救严重缺血的心肌，借以限制梗死范围和保护左心室功能。越来越多的证据显示，急性心肌梗死后数小时至数大开通梗死相关动脉，可以减少梗死的扩展和心室重构，并且降低发生室性心律失常的危险。4.4 CABG手术后病人的PCI CABG后，缺血症状的年发生率为4%8%。症状复发与自体冠心病进展(5%/l年)、血管桥闭塞尤其是大隐静脉(SVG)闭塞(术后第1周为7%，第1年为15%-12%,前5-6年期间为1%-2%年，第6-10年期间为3%-5%)有关。术后10年时约一半SVG桥闭塞，血管桥通畅的病人中仅一半无严重疾病。因此，CABG术后再次出现心肌缺血者，由于血管桥狭窄或闭塞，需要再次行血管重建治疗。4.5 PCI的成功定义 包括血管造影成功、介人手术成功和临床成功三个方面。 1.血管造影成功:成功的PCI是使受治靶血管的管腔明显扩大。在广泛应用支架之前，公认成功的PCI的定义是:最小狭窄管腔直径减少至50%，同时达到TIMI血流3级(通过血管造影确定)。然而，随着技术的发展，临床判断最佳血管造影结果的标准是残余狭窄20%.2.介人手术成功:PCI成功首先是血管造影成功，并且住院期间没有严重的临床并发症(例如死亡、心肌梗死、急诊CABG)。3临床成功:分PCI临床短期成功与临床长期成功。PCI临床短期成功的标准是指解剖形态成功和介人手术成功，术后病人心肌缺血的症状与体征缓解。临床长期成功是临床短期成功的持续，术后