《老人与癫痫》PPT课件

老人与癫痫 概述 老年人是指年龄 65岁的人群 其在总人口中的比例正不断上升多个国家的流行病学研究显示老年人癫痫的患病率高于其他任何年龄组老年人癫痫包括两个层次的内容 老年期发病的癫痫癫痫发作延续到老年期 Epilepsia 47 suppl 1 65 70 2006 中国五省农村人群癫痫流行病学抽样调查 中华医学杂志2002年4月10日第82卷第7期 老年期发病的癫痫 病因 老年期发病的癫痫大部分为症状性 仅少部分为隐源性或原发性 常见的病因依次如下 脑血管疾病代谢脑肿瘤痴呆脑外伤或脑部手术中枢神经系统炎症 老年期发病的癫痫 临床特点 老年期发病的癫痫发作类型视其病因而异 大部分表现为部分性发作伴或不伴继发全面强直阵挛发作复杂部分性发作最常见 约占50 全面强直阵挛发作约占25 简单部分性发作约占15 10 30 的患者出现癫痫持续状态 甚至以持续状态为首发症状 中国癫痫诊疗指南 2007 老年期发病的癫痫 诊断 诊断原则与青年人基本一致 但应该特别注意以下几点 病史重视神经系统检查重视其他系统检查EEG检查神经影像学检查 中国癫痫诊疗指南 2007 老年期发病的癫痫 治疗 老年人AEDs治疗的特点老年人生理变化对药效学和药代动力学的影响 老年人体内AEDs蛋白结合率减少 药物分布容积减少 同时肝脏 肾脏药物清除率降低 肝脏的降解能力下降对不良反应更敏感 老年人AEDs不良反应的发生率是青年人的2 3倍 常见的如神经毒性作用 认知功能损害等联合应用其他药物 患有其他疾病而同时服用非AEDs服药依从性差 记忆力 认知功能减退 缺乏照顾等原因导致漏服 错服AEDs 中国癫痫诊疗指南 2007 老年期发病的癫痫 治疗 老年人AEDs的选择充分考虑老年人的生理变化对药效学和药代动力学的影响 选择合适的药物和剂量 加强必要的血药浓度监测首选AEDs单药治疗 从低剂量给药 逐渐加量 减少不良反应系统性考虑患者服用的非AEDs与AEDs的相互作用 以及多种AEDs联合应用之间的相互作用对患者 家属及护理人员进行癫痫相关知识的宣传教育并采取有效措施 以提高患者的依从性 中国癫痫诊疗指南 2007 苯妥英 苯妥英的治疗谱窄 药代动力学复杂 其吸收缓慢 血浆蛋白率结合率达90 5 15mg L的剂量范围适用于老年患者 因为在这样的浓度下 非结合血浆药物浓度高并且其游离成份更高苯妥英有明显的药物相互作用此外苯妥英可导致平衡障碍以及共济失调 尤其是合并中枢神经系统疾病时 更易导致这些不良反应的发生 卡马西平 卡马西平是治疗部分性癫痫的有效药物 并较适用于老年患者 近期发表的VA合作研究显示 其疗效等同于拉莫三嗪与加巴喷丁 但不良反应的发生率较高卡马西平与抑制细胞色素酶P450以及CYP3A4的药物存在显著的相互作用 CYP3A4的抑制剂有红霉素 氟西汀 酮康唑 丙氧酚 右丙氧酚 与西咪替丁低钠血症是在应用卡马西平治疗的患者中出现的常见问题 在接受利尿剂治疗或限盐饮食的患者中 这仍是一个值得关注的问题卡马西平还可影响心脏节律 因此在心律失常患者中需慎用 苯巴比妥 苯巴比妥是治疗部分性癫痫的有效药物 对老年患者的疗效好但是苯巴比妥对患者的认知功能有一定影响 尤其较大剂量时老年患者对这一副作用更为敏感 因此尽管苯巴比妥是所有抗癫痫药物中最廉价的 但鉴于其对认知功能以及情绪的影响 仍不推荐在老年患者中使用 丙戊酸 仅有少数研究比较了丙戊酸在年轻与老年患者中的药代动力学特点丙戊酸在老年人中的血浆清除半衰期延长 因此加量间隔应相应延长在血浆白蛋白水平低下或患者的治疗反应与药物浓度不相符时 需考虑监测血中非结合药物的浓度 加巴喷丁 加巴喷丁对部分性癫痫有效 并适用在老年患者中应用加巴喷丁不经过肝脏代谢 而大部分由肾脏清除 无药物间相互作用 但随着年龄增长 肾功能逐渐减退 因此在老年患者中应用时应减少加巴喷丁的剂量 并监测血药浓度加巴喷丁的半衰期短 需要每天服药多次 但在老年患者中其半衰期有所延长由于加巴喷丁亦可有效用于神经痛的治疗 因此对于合并有癫痫与神经痛的患者非常适用 拉莫三嗪 拉莫三嗪可有效的用于部分性癫痫的治疗 并且适用于老年患者拉莫三嗪主要通过糖脂化作用经过肝脏代谢人群药代动力学显示 年龄并不影响拉莫三嗪的清除有关老年新诊断癫痫的研究显示拉莫三嗪较卡马西平的耐受性好 药物间的相互作用 左乙拉西坦 左乙拉西坦是在成人部分性癫痫中有效的添加治疗药物左乙拉西坦不经过肝脏代谢 呈线性的药代动力学特性 无自身诱导与药物相互作用其在老年人中的平均剂量为1500mg 天 而在年轻人中的剂量为2500mg 天 替加宾 替加宾对部分性癫痫有效 并适用于老年患者 替加宾主要由肝脏CYP3A4代谢 影响CYP3A4底物的合并用药可影响替加宾的代谢 并且其药代动力学特性与卡马西平相似在老年人中替加宾的清除可能减少 托吡酯 托吡酯是治疗部分性癫痫的有效药物 适用于老年患者托吡酯与血浆蛋白的结合率为20 经过肝脏代谢参与托吡酯代谢的相关酶系统尚不明确 但细胞色素P450与之有关托吡酯对患者认知功能有所影响 尤其在大剂量时 但是尚不明确是否老年患者对这一副作用更为敏感 奥卡西平 奥卡西平经过首过代谢后立即代谢为10 羟基 卡马西平 MHD MHD经过糖脂化代谢后由肾脏清除体外一项研究显示 在老年志愿者中应用小剂量 300 600mg 天 奥卡西平 可达到较高的最大药物浓度与曲线下面积 以及较低的清除率但是 低钠血症可能限制了其在老年患者中的应用 2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南 抗癫痫药物初始单药治疗癫痫和癫痫综合症的效能和效果的循证分析 2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南 老人部分性发作的循证分析结论 主要结论 对老人部分性发作的治疗性研究 I级和II级的RCTs为数不多 基于指南的定义 这类研究中 涉及最多的药物是拉莫三嗪和加巴喷丁据可以获得的效能和效果的证据 在初始单药治疗新诊断的和未治疗的老年癫痫患者时 拉莫三嗪和加巴喷丁被证实为有效 A级 比较拉莫三嗪 加巴喷丁和卡马西平治疗新诊断癫痫老年患者 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 试验设计 1 2 18个中心 双盲 平行研究入选患者 60岁以上新诊断癫痫患者 平均年龄72岁 治疗剂量 拉莫三嗪150mg d 加巴喷丁1500mg d 卡马西平600mg d入选拉莫三嗪组200例 加巴喷丁组195例 卡马西平组198例 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 试验设计 2 2 疗效评估治疗12个月的保留率治疗12个月时保持无癫痫发作的患者比例耐受性评估 不良事件发生率 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 试验加量方案 拉莫三嗪 25mg d 2周 50mg d 2周 100mg d 1周 150mg d 目标剂量 加巴喷丁 300mg d 3天 600mg d 3天 900mg d 3天 1200mg d 3天 1500mg d 目标剂量 卡马西平 200mg d 2周 400mg d 2周 600mg d 目标剂量 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 拉莫三嗪组患者保留率更高 治疗期间 拉莫三嗪组患者保留率明显高于卡马西平组 P 0 00022 主要终点结果显示 治疗12月后 拉莫三嗪组治疗保留率最高 三组间有显著差异 P 0 00022 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 拉莫三嗪与卡马西平疗效相当 治疗开始至试验结束 拉莫三嗪组保持无癫痫发作比例与卡马西平组相当 两组在控制癫痫发作方面 疗效相当 治疗开始至研究结束 保持无癫痫发作患者比例 P NS RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 拉莫三嗪组耐受性更好 拉莫三嗪组因不良事件而退出治疗的患者比例明显少于卡马西平组和加巴喷丁组 拉莫三嗪耐受性更好 更适于老年患者 RowanAJ RamsayRE CollinsJF etal Neurology2005 64 1868 73 研究结论 控制癫痫发作 拉