肝脏疾病病人的护理.ppt

课时目标 了解肝脏的解剖生理了解原发性肝癌的病因 分类 转移途径及诊断方法熟悉细菌性肝脓肿的临床表现及护理熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则掌握原发性肝癌病人的护理 肝脏的解剖 肝脏的生理功能 分泌胆汁 解毒功能 代谢功能及凝血功能 吞噬和免疫功能 灭活作用 造血功能 储备 肝再生能力潜力很大 但对缺氧非常敏感 肝脓肿 细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病因 胆道系统的上行感染最常见的病因 脓肿以肝左外叶多见 肝动脉门静脉 化脓性阑尾炎 痔核感染化脓性盆腔炎 淋巴系统其它 肝脏开放性损伤 隐源性感染 细菌性肝脓肿的临床表现 寒战和高热最常见的早期症状 体温可达39 40 稽留热或呈驰张热 肝区痛全身表现体检 肝肿大 肝区压痛和叩击痛 并发症 腹膜炎 膈下脓肿 脓胸 心包积液等 诊断 病史体征白细胞 X线检查 B超 肝穿刺 处理原则早诊断 早治疗 包括处理原发病 避免并发症 非手术治疗 全身支持治疗应用抗生素药敏结果未出前 可根据原发灶的来源选用抗生素如 青霉素 头孢类 甲硝唑 待药敏结果明确后再选有效药物 剂量大 疗程足 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 手术治疗 脓肿切开引流术 肝叶切除术 阿米巴性肝脓肿 病因 阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内 临床表现 发热 腹痛 恶心 呕吐 食欲不振肝肿大诊断 有阿米巴病史 新鲜粪便可找到阿米巴滋养体 乙状结肠镜检发现结肠有慢性溃疡 取材涂片能找到阿米巴滋养体 肝穿刺抽出综褐色脓液 抗阿米巴治疗有效 处理原则1 非手术治疗 抗阿米巴药物及支持治疗 必要时反复抽脓 2 手术治疗 经皮肝穿刺置管闭式引流手术切开引流肝叶切除术 护理诊断 问题 体温过高与感染有关疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关营养失调低于机体需要量与恶心 呕吐 食欲减退 高热能量消耗有关 护理措施 有效控制感染 注意高热的护理1 引流管护理1 妥善固定2 取半卧位3 严格无菌 每日用盐水冲洗并观察引流液的色 质 量 每日更换引流袋 瓶 4 拔管当脓腔引流液小于10ml时 可拔管 5 为防二重感染 阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流 2 高热的护理 护理措施 病情观察 生命体征 腹部体征加强营养支持根据情况止痛 原发性肝癌 流行病学 肝癌的发病率 南非60 100 100 000亚洲3 5 100 000 最高达40 100 000我国以东南沿海地区多见 其它流行病学特点 男女发病 3 5 1中青年发病率高 平均年龄43 7岁 病因 病毒性肝炎 Chronicvirushepatitis typesBorC亚州肝癌患者70 90 为HBV携带者 国内肝癌患者HBV携带者超过85 2 肝硬化3 化学致癌剂4 水土因素5 其它 酗酒 精神因素等 8 High 2 7 Intermediate 2 Low DatafromCDC ChronicHBVInfection GeographicDistribution 病因 病毒性肝炎肝硬化Cirrhosis70 85 的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上 化学致癌剂水土因素 水污染 死水其它 病因 病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂 Aflatoxinexposure在肝癌高发地区 黄曲霉素 AFT 的污染程度较重 检出率高 AFT能导致肝细胞损害 肝细胞修复 增生过程中可能发生癌变 其他化学致癌物还包括 亚硝胺类化合物 有机氯杀虫剂 4 水土因素 水污染 死水5 其它 酒精 微量元素 遗传 心理 高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性活动性肝炎年龄40岁以上的男性 我国防治七字方针 管水管粮管肝炎 最常见 多伴肝硬化 常为多个结节 大小不一 分布广泛 有半数以上病例波及全肝 多为单个癌结节或多个癌结节融合而成 较少肝硬化 切除机会多 巨块型 结节型 大体分型 根据大体标本观察 弥漫型 少见 为广泛分布的小结节癌灶 肉眼下难与结节性肝硬化区分 病理分型 根据病理细胞学 肝细胞型 胆管细胞型 混合型 肝癌的临床分型 微小肝癌肿瘤直径 2cm小肝癌肿瘤直径 2cm 5cm大肝癌肿瘤直径 5cm 10cm巨大肝癌肿瘤直径 10cm 分期 亚临床期 从无症状到诊断成立 肿瘤小于4cm 中位时间10个月中期 症状出现至黄疸 腹水 肿瘤9cm 中位时间4个月晚期 黄疸 腹水至死亡 中位时间2个月 转移途径 肝内播散 通过门静脉肝内播散 最常见 血行转移 通过肝静脉 多转移至肺部 淋巴转移 肝门部淋巴结转移多见 晚期可转移至胰 脾 主动脉旁 锁骨上淋巴结等 直接侵犯和腹腔播种 临床表现 早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿 表现无特征性 由于多合并有肝硬化 更容易被忽视 早期症状有上腹部不适 胀痛 刺痛 食欲下降 乏力 临床表现 肝癌的典型症状和体征 肝区疼痛 全身和消化道症状 肝肿大 为最常见的主要症状 半数以上的病人以次为首发症状 呈持续性钝痛 刺痛或胀痛 可反射至右肩背部 癌结节坏死 破裂 出血引起右上腹剧痛 压痛 早期不引人注意 主要表现为乏力 消瘦 食欲减退 腹胀 部分病人可有恶心 呕吐 发热 腹泻等症状 晚期出现贫血 黄疸 腹水 下肢浮肿 皮下出血及恶病质 中晚期肝癌最常见的体征 约占95 肝进行性肿大 导致右侧膈肌抬高 肝浊音界上升 在部分病人 肝区包块及肝肿大为首发症状 并发症 上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷继发感染 诊断 早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提 一旦肝癌出现了典型症状与体征 诊断并不困难 但往往已非早期 所以 凡是中年以上 特别是有肝病史病人 发现有肝癌早期非特异的临床表现 应考虑肝癌的可能 诊断 血清学检测 AFP 为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一 阳性率70 90 是目前诊断原发性肝癌最常用 最重要的方法 对无肝癌其它证据 AFP对流免疫电泳法阳性或定量 400ug l持续一个月以上 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌 其它 谷氨酰转肽酶 硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶 由于缺乏特异性 多作为辅助诊断 诊断 影像学检查 B超 可显示肿瘤的大小 形态 所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 其诊断符合率可达84 能发现直径2厘米或更小的病变 是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法 也用于普查 诊断 影像学检查 CT 分辨率高 可检出直径约1厘米左右的早期肝癌 有助制定手术方案 应用增强扫描有助与血管瘤鉴别 对于肝癌的诊断符合率高达90 诊断 影像学检查 血管造影 对血管丰富的癌肿 有时可显示直径为0 5 1厘米的占位病变 其诊断正确率高达90 可确定病变的部位 大小和分布 特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者 诊断 影像学检查 核磁共振成象 诊断价值与CT相仿 可获得横断面 冠状面和矢状面图象 对良 恶性肝占位病变 特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT 且无需增强即可显示肝静脉和门静脉 诊断 肝活检 穿刺活检 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义 目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺 有助于提高阳性率 但有导致出血 肿瘤破裂和针道转移等危险 治疗 更新观念 强调 三早 发现 诊断 治疗 全国15813例统计分析 5年生存率50 以上吴孟超报告313例 5年生存率75 汤钊猷报告 亚临床期5年生存率72 9 手术治疗为主 综合治疗为辅 1 手术切除 适应症 病人的情况 较好 无明显心 肺 肾等重要脏器器质性病变 肝功能及肝脏代偿好 肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化 第一 二肝门及下腔静脉未受侵犯 临床上无广泛肝外转移性肿瘤 禁忌证 有明显黄疸 腹水 下肢水肿 远处转移及全身衰竭的晚期患者 根治性肝切除 单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌 界限较清楚 受肿瘤破坏的肝组织少于30 多发性肿瘤 肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内 右半肝切除术 治疗 介入治疗 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗 TACE 可使肝癌缩小 部分病人可因此而获得二期手术切除的机会 少数患者可以达到治愈 采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下 行肝动脉栓塞化疗 具有可以反复多次施行的特点 肝癌二期切除 治疗 3 无水酒精注射 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射 能使肿瘤脱水 凝固 坏死 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者 一般需要重复注射数次 无水酒精注射 无水酒精注射 治疗 冷冻治疗 对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤 可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗 通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏 达到治疗或减积的目的 治疗 热凝固治疗 通过微波或射频 在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性 达到治疗肝癌或肝癌减积的目的 其适应症与冷冻治疗相同 治疗 放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗肝脏移植 护理评估 术前评估 健康史及相关因素 患者的饮食生活习惯 居住地 家族史等 疼痛发生的情况 既往史 有无肝炎 肝硬化 其它部位肿瘤 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 术后评估 康复状况 肝功能 有无并发症 心理认识状况 护理诊断 恐惧与手术和预后有关预感性悲哀与疾病的预后和生存期有关疼痛与肿瘤迅速生长导致肝胞膜张力增加或手术等有关营养失调低于机体需要量与食欲减退 消耗有关 护理措施 1 心理护理 创造好的谈话气氛 通过沟通 了解患者及家属的心理变化 注意保护性医疗 耐心讲解治疗的必要性 方法和注意事项 尊重患者给与高度的同情和理解 允许家属陪伴 护理措施 2 疼痛护理 明确诊断疼痛原因并作出评估 为病人创造安静 舒适的环境 协助取舒适卧位 教会病人正确使用镇痛泵 鼓励参加娱乐活动分散注意力 按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗 护理措施 3 营养护理 为患者提供安静 舒适 清洁的就餐环境 给予高蛋白 高维生素 高碳水化合物饮食 注意食物的色 香 味 美 术后禁食期间 给予静脉营养支持 防止发生低血糖 食欲不振 恶心呕吐者可使用止吐剂 有低蛋白血症及时纠正 护理措施 4 并发症的预防和护理 1 出血术前注意改善凝血功能 防治癌肿破裂出血 术后严密观察病情 生命体征 切口 引流管 不鼓励早期下床活动 护理措施 4 并发症的预防和护理 2 肝性脑病术前3天肠道准备术后 观察病情 特别是神志 常规 吸氧3 4天 避免肝性脑病的诱因 禁用肥皂水灌肠 监测血氨使用降血氨的药物 口服肠道不吸收的抗生素 补充支链氨基酸 限制蛋白的摄入 口服乳果糖 护理措施 4 并发症的预防和护理 3 膈下积液及脓肿保持引流管引流通畅加强观察脓肿引流的护理合理使用抗生素 加强支持治疗5 维持体液平衡 介入治疗的护理 向患者解释目的及注意事项 术后护理1 术后平卧休息 穿刺点加沙袋压迫1小时 穿刺侧肢体制动6h 观察末梢血液循环情况 穿刺点有无出血2 导管的护理 妥善固定和维护导管预防感染 严格无菌操作 防止导管堵塞 3 对发热 恶心呕吐 腹痛等进行对症处理 白细胞 4 109 L 应暂化疗 4 指导患者多饮水 5 拔管后局部加