眼科病例书写要求.doc

眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉 应注明眼别。2.现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。2.眼睑 皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。眉毛:有无脱落、变色。3.泪器 泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。泪点:大小、位置，是否闭塞。泪小管:有无狭窄、阻塞。泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。鼻泪管:有无狭窄、阻塞。4.眼球 是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。有无运动障碍或震颤。5.结膜睑结膜 贫血或充血（弥漫性抑局限性）。光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。有无分泌物，性状及量多少。球结膜 充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。疱疹，溃疡，损伤，异物。睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。6.角膜 形状，大小，厚薄，弯曲度。表面光滑、粗糙、凹凸不平。透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。知觉。7.巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。8.前房 深度:双眼比较、CT值。房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。9.瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。10.虹膜 颜色、色素多少及分布情况。纹理。充血、肿胀、萎缩。缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。新生血管、结节 、新生物、异物。睫状体部压痛。11.晶体 是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。12.玻璃体 有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况:颜色、脉络膜情况。水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。14.其他检查 （1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。眼科常用简字及符号表右眼OD或RE左眼OS或LE双眼OU散光轴Ax散光轴在90ax90或90屈光度D凸透镜+凹透镜-球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C联合三棱镜屈光度耶格（Jaeger）氏近视力J角膜后沉着物KP周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD荧光素染色