病历书写基本规范及病案首页ppt课件.ppt

病历书写基本规范 1 主要内容 与病历相关法律法规 部门规章病历书写基本规范病历排序 住院 归档 2 第一部分与病历相关的法律法规 部门规章 3 法律 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日 中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 法规 医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日 部门规章 卫生部 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号2010年3月1日 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号2002年9月1日 卫生部关于下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号2002年1月1日 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 2009年1月1日 医院 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 4 一 中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件 5 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 二 中华人民共和国侵权责任法 6 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 7 第二部分病历书写基本规范 8 病历书写基本规范 共九章病历书写基本要求门 急 诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求 格式和示例处方 医嘱 辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 9 一 病历书写基本要求 1 病历书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 用笔颜色 蓝黑墨水 碳素墨水 蓝或黑色油水的圆珠笔 复写 红色墨水笔 取消 医嘱签名 药敏皮试 体温单 3 文字 使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 4 权限 签名 按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 必须手写签名 严禁代签模仿签名 10 5 日期和时间 使用阿拉伯数字 采用24小时制记录 一般记录至年月日时 急诊病历 病危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式 2018年6月20日下午2点20分 书写为2018 6 20 14 20或2018年6月20日14 20或2018 6 20 14 20不再使用am pm记录方式 与医疗行为相符 11 6 时限 门 急 诊病历 患者就诊时及时完成 抢救记录 抢救结束后6小时内 首次病程记录 8小时内 入院记录 出院 死亡 记录 手术记录 转科记录 交接班记录 24小时内 上级医师首次查房记录 48小时内 死亡病例讨论记录 一周内 阶段小结 每个月 病程记录 化验单 医学影像检查资料等 结果出来后24小时内归入病历 病案首页 24小时内 12 7 计算机打印病历 按照卫生部 病历书写规范 的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 13 一 入院记录 指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 入院记录 入院后24小时内 书写形式再次或多次入院记录 入院后24小时内24小时内入出院记录 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内 14 完整住院病历结构图 初步 修正诊断 体格检查 首次病程记录病程记录知情谈话 个人 家族史 现病 既往史 病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划 上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院 死亡记录 主诉 入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书 15 1 入院记录书写要求及内容 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 2 主诉 患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 简明扼要 高度概括 一般不超过20个字 导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多项 时间尽量准确 16 主诉的错误举例每到冬季出现上腹部隐痛5年 有时吐酸水 打嗝 改错 主诉应为最主要的症状 最明显的体征 持续时间 1 语言不精炼 每到冬季属发病情况在现病史中描述 2 有时打嗝 吐酸水 属通俗语应改为 嗳气反酸 有时出现 的症状 不列入主诉 注 多项主诉 应按出现的先后排列 17 3 现病史 指本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应按时间顺序书写 1 发病情况 发病时间 地点 起病急缓 前驱症状 可能的原因或诱因等2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 现病史是入院记录的核心部分 也是错误最常发生的部分 18 错误示例 主诉 胸闷 气促 反复水肿5个月 现病史 患者2月25日晚突起头晕 全身湿冷 呼之不应 不伴抽搐 经当地输液等治疗1小时后苏醒 心电图示 心肌缺血 次日发现双下肢水肿 凹陷性 后渐行加重 当地治疗 用药不详 效果不显著 后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤 合并主动脉瓣关闭不全 病程中无声嘶 腹痛 发热 咯血等 精神 食欲差 有时夜间不能平卧 睡眠差 小便不多 大便干结 体重稍下降 体格检查略 门诊资料 心脏彩超 主动脉夹层动脉瘤 心脏扩大 主动脉瓣关闭不全 初步诊断 升主动脉夹层动脉瘤 主动脉瓣关闭不全 心脏扩大 心功能IV级 评析详细描述主诉中的症状 是书写现病史的最重要内容之一 本例主诉中有胸闷 气促 但在现病史中无任何记录和描述 其原因不外乎两种 病史中无此内容 主诉书写错误 或现病史遗漏 两者均为错误 由本例初步诊断可知 是主诉正确 现病史记录遗漏 主诉中有 胸闷 气促 现病史中未描述 19 评析 主诉 呕血 黑便1天 现病史 患者昨凌晨4时许无明显诱因 突然出现呕血 为暗红色 含血块 量约500ml 伴乏力 头昏 数分钟后再次呕血1次 约100ml 昨上 下午各大便1次 均为黑便 总量约600ml 既往史 患者于3个月前 因右上腹疼痛2个月第一次住入我院 经剖腹探查并活检 病理检查 诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移 行50 乙醇腹腔神经丛阻滞 氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断 上消化道大出血 十二指肠癌并腹腔 肝脏转移 本例基础疾病为十二指肠癌 此次上消化道出血为其并发症 其病史应该从右上腹痛开始 而不应从上消化道出血开始 故本例主诉宜为 右上腹痛5个月 呕血 黑便1天 现病史由5个月前右上腹开始 上述既往史部分移入现病史 其次 入院诊断宜基本疾病在先 并发症在后 即 十二指肠癌 腹腔 肝脏转移 并上消化道出血 或书写为 十二指肠癌并腹腔 肝脏转移 上消化道出血 其中 以第一种书写方法为好 不应把并发症写为现病史 基本疾病写入过去史 20 主诉 因发现非霍奇金淋巴瘤8个月 腹胀4天第七次入院 现病史 患者于8个月前因腹胀 腹痛在XX医院剖腹探查 确诊为非霍奇金淋巴瘤 B细胞型 无裂细胞型 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 予以CHOP方案一疗程 症状减轻出院 第六次 出院后 一般情况逐渐变差 精神欠佳 四肢软 乏力 腹胀 呼吸困难 要求化疗第七次入院 入院诊断 非霍奇金淋巴瘤 错误示例 主诉 现病史多处错误 本例再入院记录有多处错误 现病史开始为腹胀 腹痛 经诊断 治疗后症状减轻出院 此后5次住院均为 自觉症状好转出院 以上表明症状从未消失 故不宜用病名作主诉 应以症状作主诉 可用 腹胀8个月 描述 剖腹探查 确诊为非霍奇金淋巴瘤 不妥 应为 病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤 于2000年21日 无月份 不知是何月 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 入院 一词不妥 应是住院 入院为某日 或某日 时 分 此处为期间 应该用 住院 一词 主诉中有 腹胀4天 但现病史中无此时限 更无详细描述 要求化疗第七次入院 不妥 患者仅为要求化疗而入院 入院后仅行肿瘤化疗吗 否 一定是综合治疗 故 要求化疗第七次入院 为多余之言 且矛盾甚多 应删除之 21 4 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 与本次疾病无紧密关系 且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号 22 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可 否认传染病史 无外伤及手术史 有过输血和药物过敏史 改错 1 传染病根据病人现患 消化道出血 应特别提示 否认 肝炎 结核等 2 输血史应记录输血时间 次数 血量 3 药物过敏 药物种类 过敏类型 皮疹 休克 23 5 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 死亡 遗传疾病 24 个人史错误举例 曾到过广州 深圳 有疫水接触史 有烟酒嗜好 无毒物接触史 能胜任本职工作 改错 1 疫水接触 应具体如血吸虫 消化道出血有关 2 烟酒嗜好 每天饮酒量 吸多少烟 有多少酒龄和烟龄 25 6 体格检查 按照系统 检查顺序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 必要时检查 脊柱 四肢 神经系统等 7 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 除小儿内科和成人内科系统外 其他专科均应书写 26 体查记录 T37 5 R21次 分 BP100 60mmHg P90次 分 发育一般 营养中等 神清合作 自动体位 慢性重病容 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 头颅大小正常 五官端正 胸廓对称 呼吸自如 气管居中 甲状腺无肿大 1 T P R BP应有固定顺序 2 皮肤有无出血点蜘蛛痣 对消化道出血是重要的阴性体征 不能一带而过 3 头颅大小正常 不代表无畸形 不能省 4 体查应按头颈 胸腹 脊柱四肢的顺序 不能先描写胸再返回至颈部 改错 27 8 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 10 医师签名 由书写入院记录的经治医师签名 28 疾病诊断填写要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原发疾病放在前 并发 继发 疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 损伤中毒性疾病放在前 非此类疾病放在后 传染性疾病放在前 非传染性疾病放在后 后遗症放在前 原发手术或疾病放在后 危及患者生命的疾病放在前 非严重的疾病放在后 29 入院病历 俗称大病历 由实习医师 试用期医师书写 经本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 系统回顾 病历摘要 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌及代谢 神经精神 肌肉骨骼系统不能代替入院记录 不归入病案 1 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体及已获得的实验检查及辅助资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 2 由实习医师或试用期住院医师书写的病历 俗称大病历 仅供临床教学使用 已不作为住院病历内容 30 二 病程记录23项首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 首次 日常 疑难病例讨论记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重 病危 患者护理记录术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 31 1 首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 在患者入院8小时内完成 内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 32 2 日常病程记录 由经治医师书写 也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名 但同时应有经治 执业 医师签名 1 2下一行 患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等 33 间隔时间 依据患者的病情 护理级别 病危 据病情随时书写 至少每天1次 病重 至少2天记录一次 对病情稳定 至少3天记录一次 会诊当天 输血当天 手术前一天 术后连续3天 至少有一次手术者查看患者的记录 出院前一天或当天应有病程记录 34 3 上级医师查房记录 上级医师 主治 主任 科主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 疑难 危重病例 须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录 35 上级医师首次查房记录 1 患者入院48小时内完成 2 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 不能雷同于首次病程记录 36 上级医师日常查房记录 1 间隔时间视病情和诊疗情况确定 2 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 科主任或副主任及以医师查房记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 查房内容除要求解决医疗疑难问题外 应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展 37 日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜 昨晚睡眠不佳 不能平卧 平卧感气促 刺激性干咳 上午10时作胸腔穿刺 抽出草黄色液体700ml 送生化及常规检查 结果LDH185U L 蛋白5g L 糖50mg L 细胞总数25700个 L 白细胞占240个 L 下午将先锋霉素停用 改为链霉素及利福平 张XX 改错 1 病程记录包括病人症状 思想情绪 睡眠饮食等 及新症状出现2 胸腔穿刺应单独记录 包括操作过程 病人反应3 实验结果除列出有重要意义的数据 并应加以分析4 作了医嘱更改或停用药物 更改处方应说明更改理由 38 4 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 要记录每位发言人的具体发言内容 报告病历部分的内容可以省略 主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名 39 5 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等 死亡尸解告知书 40 抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛 继则出现心跳停止 即给予人工呼吸 胸外心脏按摩 电击除颤 静脉输液管内注入 心三联 等 抢救30分钟 心脏始终未复跳 而停止抢救 9 35Am死亡 张XX 改错 抢救记录属病情记录的单独内容 1 病情变化情况2 抢救时间 措施 用药剂量 途径 效果3 参加抢救人员的姓名 技术职务等作详细记录 41 9 有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如介入 胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录应当在操作完成后即刻书写 单页或病程记录 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 42 10 会诊记录 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 单页 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录 会诊意见记录 常规会诊意见记录 24小时内完成急会诊 10分钟内到场 即刻完成会诊记录 申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 43 11 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 一式二份 一份放入病历 一份交于患者满足复诊需求 44 病案首页 45 病案首页 46 病案首页书写基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 47 部分项目填写说明 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 年龄 指患者的实际年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 2月 代表患儿实足年龄为2个月又15天入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 48 第三部分病历排序 49 门诊病历排列顺序 1 病历首页2 病历附页 续