危重症患者的血糖管理.

重症血糖管理与监测 1 徐州市中心医院 我国研究显示 65 危重症患者存在血糖异常 随机血糖值范围 不同随机血糖值的急危重症患者所占比例 赵玲 陶志敏 中国实用医学 2008 3 33 71 72 65 危重症患者存在血糖异常 2 应激性高血糖的定义 正常血糖3 9 6 1mmol LICU高血糖目前尚无统一的定义 6 1mmol L 11 1mmol L 3 高血糖 低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素 SechterbergerMK1 BosmanRJ Oudemans vanStraatenHM etal TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality aretrospectivecohortstudy CritCare 2013Mar19 17 2 R52 Textinhere 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 4 应激性高血糖可引起多种并发症 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 5 危重症患者的高血糖发生因素 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 营养治疗如何选择 多种因素能引起应激性高血糖的发生 6 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖 近年来相关的研究显示 不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关 血糖的波动也同样影响血糖控制的效果 并对预后产生影响 而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强 使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高 忽低时 非常容易导致组织细胞形态和功能的损害 尤其大幅度变化时发生的低血糖 对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间 血糖控制越严格 相伴而来的低血糖风险越高 血糖变异度也相应增加 这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处 血糖波动大可导致死亡风险增加 SechterbergerMK1 BosmanRJ Oudemans vanStraatenHM etal TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality aretrospectivecohortstudy CritCare 2013Mar19 17 2 R52 7 危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗 IIT 的概念 2008年 众多RCTs证实 IIT没有获益 且增加低血糖风险 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 2009年荟萃分析发现 IIT没有获益 且增加低血糖风险 关注低血糖和胰岛素安全性 ADA推荐7 8 10 0mmol L 8 ADA 糖尿病医学诊疗实用标准纲要 2012 危重症患者 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗 起始阈值不超过180mg dL 10mmol L 一旦开始胰岛素治疗 对于大多数危重症患者 推荐血糖范围是140 180mg dL 7 8 10mmol L A 更严格的目标 如110 140mg dL 6 1 7 8mmol L 对某些患者可能是合适的 只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标 C 重症患者需要静脉使用胰岛素 这已被证实是安全有效的 其可将血糖控制在目标范围 且不会增加严重低血糖的风险 E AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2012 35 Suppl 1 S11 S63 9 2013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐 QaseemA etal InpatientGlycemicControl BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians AmJMedQual 2013Jun7 最佳实践建议 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时 控制血糖目标是7 8 11 1mmol L 140 200mg dL 应避免血糖低于7 8mmol L 140mg dL 因为血糖低于该目标时 低血糖危害性增加 10 AACE ADA血糖管理共识 危重症患者推荐 重症监护病房的危重患者血糖持续 10mmol L时 应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗 对大多数患者来说血糖应维持在7 8 10 0mmol L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案 避免低血糖的发生必须密切监测血糖 以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 MoghissiES etal EndocrPract 2009May Jun 15 4 353 69 11 流程化管理血糖 流程的设计流程的运行减少影响因素 12 血糖管理流程的设计 血糖控制目标胰岛素使用方案注意影响因素 安全有效血糖管理 13 血糖控制的目标 美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明 严格控制危重病人血糖是一个严重的错误 即使在非ICU病人身上也是不足取的 建议将危重病人血糖水平维持于7 8 10mmol L血糖控制可以总结为过去是 七 mmol L 上八 mmol L 下 现在是 八九不离十 mmol L 14 胰岛素使用方案 第一步 起始胰岛素输注速率血糖起始胰岛素速度mmol L单位 小时10 1 13 3213 4 16 7316 8 19 94 206 5 15 胰岛素使用方案 第二步 血糖监测频率如果血糖 16 8mmol L或 4 5mmol L每30min测一次血糖如果血糖在4 5 16 8mmol L每2h测一次血糖如果血糖连续4次保持在8 1 10mmol L每4h检测一次血糖 16 第三步 根据血糖变化调整胰岛素 如果 上一次检测 维持同样的速度5 6 8 3mmol L如果低于上一次检测1 1mmol L以上 速度降低50 如果低于上一次检测不到1 1mmol L 速度降低0 5U h8 4 10mmol L如果高于上一次检测0 6mmol L以上 速度增加0 5U h调整滴速使血糖稳定如果低于上一次检测0 6mmol L以上 速度降低0 5U h在这个范围内建议 如果在上一次血糖的0 6mmol L范围内 如果血糖持续下降 速度降低0 3U h如果血糖持续升高 速度增加0 2U h如果高于上一次检测1 1mmol L以上 速度增加1U h如果在上一次检测的1 1mmol L范围内 速度增加0 5U h10 1 13 3mmol L如果低于上一次检测1 1 2 8mmol L 同样的速度如果低于上一次检测2 8mmol L以上 速度降低50 17 流程的运行 病人在ICU期间根据方案控制血糖定时监测血糖 调节胰岛素速度 做好记录血糖异常 通知医生使用胰岛素时要医生开医嘱根据实际测血糖次数在临嘱收费 18 影响血糖检测结果的因素 操作过程对检测结果的影响病人因素对血糖的影响测试仪器本身对结果的影响试验中生物学因素对血糖影响 19 操作过程对准确性的影响 采血部位左手无名指尖两侧陆丽萍 影响指尖血糖监测的因素分析 护理研究 2002 16皮肤消毒剂 75 乙醇 碘伏 0 1 洗必泰 周雷 2种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响 护理研究 2002 16采血方法 按摩法 自然流出法 20 操作过程对准确性的影响 应对护理人员进行科学化 规范化 制度化的培训是非常必要的 21 病人因素对血糖的影响 疾病因素红细胞压积水平 55 在一些血糖测量仪可能出现读数降低药物因素糖皮质激素 免疫抑制剂治疗因素高浓度给氧环境因素PH值 温度 湿度 海拔等因素 22 2011版中国血糖监测临床指南 仪器本身因素对血糖的影响 定期对仪器参数进行校对 正确使用仪器 试