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肝疾病 解剖生理概要 部位 肝是人体内最大的实质性脏器 大部分隐匿在右侧膈下和季肋深面 小部分横过腹中线而达左上腹 肝的右下缘齐右肋缘 左下缘可在剑突下扪到 但一般在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点 肝的膈面和前面分别有左 右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带和肝圆韧带 使其与膈肌及前腹壁固定 图41 肝外观 膈面 脏面 肝周韧带与毗邻 肝脏借助与周围韧带固定于上腹部 肝脏的膈面左右两侧有左三角韧带 右三角韧带和冠状韧带 前面有镰状韧带和肝圆韧带 韧带与膈肌和前腹壁固定 肝脏的下面 脏面 有肝胃韧带 肝十二指肠韧带和肝结肠韧带 后方有肝肾韧带和下腔静脉韧带 肝脏手术时常须切断韧带 游离 暴露肝脏 肝周韧带与毗邻 肝十二指肠韧带又称肝蒂 其内包含有肝动脉 门静脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 手术中常须解剖 有重要的临床意义 肝门 第一肝门 肝动脉 门静脉和胆总管在肝脏的脏面横沟分出左 右干进入肝实质内 门脉系统 在肝实质内 肝动脉 门静脉 肝胆管的管道分布大体上一致 基本是并行的 共同包裹在Glisson纤维鞘内 故以门静脉的分布为代表 称为门脉系统 肝门 第二肝门 左 中 右三支主要的肝静脉在肝后方静脉窝 窦 离肝进入下腔静脉 称第二肝门 肝门 第三肝门 除三支主要肝静脉外 尚有直接汇入下腔静脉分散的10余支小静脉 即肝短和肝背静脉系统 称第三肝门 肝脏的分叶和分段 分叶 根据肝动脉和伴随的肝胆管分布划分 肝分为肝右叶 肝左叶 肝右叶分为右前叶 右后叶 尾状叶 肝左叶分为左外叶 左内叶 右后叶 左外叶又分为上 下二段 尾状叶又分为左 右 二段 图41 2 肝的分区 膈面 1 正中裂2 左叶间裂3 右叶间裂4 左段间裂5 右段间裂 脏面 1 正中裂2 左叶间裂3 右叶间裂4 左段间裂5 右段间裂 肝脏的分叶和分段 分段 根据肝静脉和门静脉在肝内的分布 Couinaud 分段法 分为八段 段 以肝右 中 左静脉 相对应右 中 左三纵裂 为标志 横裂以左 右门静脉相对应 注意肝无真正的裂 是以静脉走形为标志的 肝分段法 膈面 脏面 肝脏的显微结构 肝小叶 小叶中央是中央静脉 围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦 几个小叶之间是由结缔組织组成的汇管区 其中有肝动脉和门静脉的小分支和胆管 肝窦实际上是肝的毛细血管网 一端与肝动脉和门静脉的小分支相通 肝脏的显微结构 另一端和中央静脉连接 在肝窦一面的肝细胞膜上有很多微绒毛 伸向肝细胞膜与肝窦之间的狄 Disse 氏间隙内与肝窦内血液之间进行物质交换 胆管又分为胆小管和毛细胆管 毛细胆管既是相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙 其壁由肝细胞膜构成 肝脏的血供特点 肝脏是全身唯一的一个动脉 静脉双重血供脏器 肝的血供25 30 来自肝动脉 70 75 来自门静脉 肝动脉压力大 血氧含量高 他供给肝所需氧量的40 60 门静脉汇集来自肠道的血液 供给肝营养 肝脏的总血流量约占心排出量的1 4 正常可达到1500ml min 肝脏的生理功能 肝脏是机体生命攸关的重要器官 它不仅是物资代谢的中心 还担负着胆汁的分泌 排泄 免疫与和解毒 代谢的调节 凝血与止血等重要而复杂的生理功能 肝脏具有强大的代偿功能和旺盛的再生能力 一旦受损其代偿和再生能力也随之下降 肝脏对损害的承受能力与代偿功能 称为储备功能 肝脏的生理概要 临床上对肝脏储备功能的评估 其目的在于预测患者对于肝脏手术的耐受性及手术的风险 切除肝切除的界限 这对于存在肝病背景下的肝癌患者 确定手术及切除范围十分重要 肝脏的生理功能 分泌胆汁每日持续不断地分泌胆汁600 1000ml 胆汁经胆管流入十二指肠 帮助脂肪消化及脂溶性维生素A D K E的吸收 胆汁排入肠道 参与肝肠循环 代谢功能 糖代谢食物消化后由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝脏 肝能将碳水化合物 蛋白质和脂肪转化为糖原 储存与肝内 当血糖减少时 又将糖原分解为葡萄糖 释入血液 代谢功能 蛋白质代谢在蛋白质的代谢过程中 肝主要是合成 脱氧和转氨三个作用 蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收 在肝内再重新合成人体所需要的各种蛋白质 如白蛋白 纤维蛋白原和凝血酶原等 如肝细胞损坏严重 出现低蛋白血症和凝血功能障碍 代谢功能 蛋白质代谢体内代谢产生的氨是有毒的物质 肝脏能将大部分氨合成尿素 经肾排出 肝细胞受损时 脱氨作用减退 血氨因此增高 肝细胞内有多种转氨酶 能将一种氨基酸转化为另一种转氨酶 以增加人体对不同食物的适应性 肝细胞受损而伴有细胞膜的变化时 转氨酶被释于血液中 血内转氨酶就升高 肝在脂肪代谢中的作用 能维持体内各种脂质 包括磷脂和胆固醇 的恒定性 使之保持一定浓度和比例 肝也参与多种维生素代谢 肝内胡萝卜素酶能将胡罗卜素转化为维生素A 并加以储存 肝还能储存B族维生素 维生素C D E和维生素K 代谢功能 激素代谢肝对雌激素 垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭能作用 肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部分在肝内进行 代谢功能 肝硬化时灭能作用减退 体内的雌激素增多引起肝掌 蜘蛛痣及男性乳房发育等现象 抗利尿激素和醛固酮增多 促使体内水和钠潴留 引起浮肿和腹水形成 凝血功能 肝脏能合成纤维蛋白原 凝血酶原 产生凝血因子 储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子 的合成不可缺少 解毒作用 代谢过程中产生的毒物或外来的毒物 在肝内主要通过单核 吞噬细胞系统进行吞噬和通过分解 氧化和结合等方式而成为无毒 参与结合方式的主要是葡糖醛酸 苷氨酸等 与毒物结合后使之失去毒性或排除体外 吞噬和免疫作用 肝通过单核 吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用 将细菌 抗原抗体复合物 色素和其他碎屑从血液中除去 参与造