《结核性脑膜炎护理》PPT课件

结核性脑膜炎tuberculousmeningitis 概述 结核性脑膜炎 简称结脑小儿结核病中最严重的类型 常在原发感染1年内发生 尤其在初染结核3 6月内 多见于3岁以内婴幼儿 约占60 若诊断不及时和治疗不当 病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键 病因 全身性粟粒性结核病的一部分 血行播散而来 通过脑实质或脑膜病灶破溃 结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致 脊椎 中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜 病理 脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变 临床表现 典型结脑起病缓慢 人为分为三期 早期 前驱期 约l 2周 1 主要症状为性格改变 如少言 懒动 易倦 烦躁 易怒等 2 可有发热 纳差 盗汗 消瘦 呕吐 便秘 婴儿可为腹泻 等 3 年长儿可自诉头痛 4 婴儿表现为蹙眉皱额 或凝视 嗜睡或发育迟滞等 中期 脑膜刺激期 约l 2周 颅内压增高颅神经受累脑膜刺激征脑实质受累脊髓受累 中期 脑膜刺激期 约l 2周 1 高颅压症状 如头痛 喷射性呕吐 嗜睡或烦躁 可有惊厥 脑膜刺激征 小婴儿前囟膨隆 颅缝裂开 2 颅神经瘫痪 如面神经瘫痪 动眼神经和外展神经瘫痪 3 脑实质损害的体征 如定向障碍 运动障碍或语言障碍 脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状 包括颈强直 Kernig Brudzinski征 颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征 其主要表现为不同程度的肌强直 尤其是伸肌 头前屈明显受限 即被动屈颈遇到阻力 头侧弯也受到一定的限制 头旋转运动受限较轻 头后仰无强直表现 见于各种类型脑膜炎 蛛网膜下腔出血 颅内压增高 颈椎疾病等 Kernig征又称屈髓伸膝试验 患者仰卧位使膝关节屈曲成直角 然后被动使屈曲的小腿伸直 当膝关节不能伸直 出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135 时为Kernig征阳性 Brudzinski征患者仰位平卧 前屈其颈时发生双侧髓 膝部屈曲 压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲 叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收 均称Brudzinski征阳性 晚期 昏迷期 约l 3周 无反应角弓反张去大脑强直视神经乳头水肿昏迷水 盐代谢紊乱惊厥频繁 脑疝 死亡 不典型结脑 婴幼儿起病急 进展较快 有时仅以惊厥为主诉 早期出现脑实质损害者 表现为舞蹈症或精神障碍 早期出现脑血管损害者 表现为肢体瘫痪 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现 颅外结核病变极端严重 掩盖脑膜炎表现 诊断 病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查 病史 结核接触史 对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史 绝大多数未接种既往结核病史 1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史 常为结核病恶化的诱因 小朋友应该什么时候接种卡介苗呢 小博士解答 出生乙肝卡介苗 二月脊髓灰正好 三四五月百白破 八月麻疹岁乙脑 临床表现 结核中毒症状结核早 中 晚期临床表现 性格改变 顽固性便秘 高颅压 脑膜刺激征 颅神经损害 抽搐 昏迷等 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助 脑脊液检查 压力 增高 外观 无色透明或呈毛玻璃样 蛛网膜下腔阻塞时 可呈黄色 蜘蛛网状膜 脑脊液静置12 24小时后可形成蜘蛛网状膜 白细胞 多为50 106 L 500 106 L 脑膜新病灶或结核瘤破溃时 白细胞数可 1000 106 分类 单核 多核 早期可多核 单核 糖和氯化物 均降低 典型改变 蛋白 增高 检菌 蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高 其他检查 结核菌抗原检测 敏感 快速抗结核抗体测定 PPD IgM和PPD IgG升高腺苷脱氨酶 ADA 活性测定 早期诊断方法结核菌素试验 阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养 可靠依据聚合酶链反应 PCR 灵敏度和特异性高 影像学检查 X线检查 85 有肺结核表现 其中90 为活动性病变 粟粒型肺结核占48 CT扫描 脑梗塞 脑积水 结核瘤 钙化灶等磁共振 MRI 基本同CT改变 神经系统感染性疾病脑脊液改变 并发症及后遗症 最常见的并发症 脑积水 脑实质损害 脑出血及颅神经障碍 严重后遗症 脑积水 肢体瘫痪 智力低下 失明 失语 癫痫及尿崩症等 晚期结脑发生后遗症者约占2 3 而早期结脑后遗症甚少 一般及对症治疗卧床休息 细心护理保证足够热量经常变换体位纠正水 电解质紊乱抗惊厥治疗 治疗 纠正水 电解质紊乱 稀释性低钠血症 室上核 室旁核病变 垂体分泌抗利尿激素 造成稀释性低钠 治疗 控制入量 3 氯化钠静滴 脑性失盐综合征 中脑 间脑病变 导致醛固酮分泌 或促尿钠排泄激素 尿钠排出 治疗 补液用2 1等张含钠液 酌情用3 氯化钠 低钾血症 0 2 氯化钾静滴或口服补钾 抗结核治疗原则 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物 分阶段治疗 强化治疗阶段 联合使用INH RFP PZA及SM 疗程3 4个月 巩固治疗阶段 用INH RFP或EMB 疗程9 12个月 高颅压治疗1 脱水剂20 甘露醇2 利尿剂乙酰唑胺3 侧脑室穿刺引流4 腰穿及鞘内注药5 分流手术 腰穿减压及鞘内注药 指征 颅内压高 激素及甘露醇效果不明显者 脑膜炎症控制不好 致使颅内压高者 脑脊液蛋白量 3 0g L以上 方法 腰穿放液 注药 INH及地塞米松 每日1次 隔日1次 1周2次 1周1次 疗程 2 4周 糖皮质激素作用能抑制炎症渗出从而降低颅内压 减轻中毒症状及脑膜刺激症状 有利于脑脊液循环 减少粘连 减轻或防止脑积水的发生 用法 强的松 1 2mg kg d 45mg d 1个月后逐渐减量 疗程8 12周 那么我们应该如何护理呢 护理评估 一 临床症状评估及观察1 注意询问结核接触史 患者的生活环境和疫苗接种史 2 早期患者有发热 食欲减退 消瘦 乏力 纳差 盗汗等 可有畏光 易激动 便秘 尿潴留 3 中期脑膜刺激症状明显 表现为头痛 恶心 呕吐 颈强直等 当颅压增高时 可出现剧烈头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍等 还可出现单瘫 偏瘫 癫痫 四肢及手足徐动 震颤等脑实质损害的症状 以及胸痛 腹痛 双下肢肌力弱 尿潴留 尿失禁 粪便秘结 排便失禁等脊髓受损症状 4 晚期严重颅压增高可能导致脑疝 早期临床表现为瞳孔不等大 呼吸加深 加快问有不规则 血压升高 意识障碍加深进入昏迷 护理评估 二 辅助检查评估1 实验室检查脑脊液检查 颅压升高在180 200mmH2O以上 脑脊液呈毛玻璃状 细胞数在 100 1000 X106 L 脑脊液生化 典型者糖和氯化物同时降低 蛋白升高 糖197 4mmoi L 蛋白 450mg L 2 影像学检查CT和MRI能显示结脑病变的部位 范围和某些性质 有助于判断结脑的病型 病期 病变程度及有无并发症 还可选择治疗方法 评价治疗效果并推测预后 正常颅内压 成人0 7 2 0Kpa 70 200毫米水柱 儿童0 5 1 0Kpa 50 100毫米水柱 护理评估 三 其他评估1 既往的生活习惯如饮食 休息情况 嗜好 如吸烟 饮酒等 家族史 有无结核病接触史 既往是否患有结核病等 2 家庭成员及经济情况家庭成员是否和睦 关心患者 以及经济承受能力 护理问题 1 疼痛 头痛2 潜在并发症 颅内高压 脑疝 3 皮肤完整性受损的危险 4 执行治疗方案无效 5 有窒息的危险 6 知识缺乏 7 自理能力缺陷 护理措施 一 一般护理1 卧床休息保持病室清洁 安静 室内光线宜暗 绝对保持患者情绪稳定 勿过于激动 减少探视 将操作集中 避免经常打扰患者 2 饮食护理保证每日的入量 维持足够营养 给高热量 清淡 易消化的食物 不能进食者可给予鼻饲饮食 向患者解释加强营养的重要性 观察患者营养状况的改善及进食情况 3 做好皮肤护理保持皮肤清洁 干燥 定时翻身 给予受压皮肤按摩 防止压疮 4 做好生活护理满足患者的日常生活需要 5 做好恢复期患者护理加强肢体康复锻炼 护理措施 二 症状护理1 严密监测患者意识 瞳孔 生命体征的变化 加强头痛 呕吐 肢体活动和癫痫发作等症状的观察 2 头痛护理观察患者头痛的性质 程度 部位 持续时间及频率 向患者及家属解释头痛发生的原因 让患者心情放松 减轻因头痛引起的负面情绪 多与患者交流 特别是疼痛时应做好患者安抚工作 嘱患者深呼吸 听轻音乐等 以转移患者注意力 减轻疼痛 3 避免屏气 剧烈咳嗽 便秘 尿潴留 气道堵塞等导致颅内压增加的诱因 预防脑疝的发生 4 注意水 电解质的异常 适当限制水分的输入 记录出入量 5 及时发现并控制抽搐发生 遵医嘱应用抗癫痫药物 6 必要时做脑室穿刺引流等抢救准备 护理措施 三 用药护理1 遵医嘱使用降颅压药及止痛剂 井注意观察药物疗效 2 根据体温变化 给予物理降温或遵医嘱给予退热剂 3 保持排便通畅 便秘时可使用轻泻剂 禁止高压灌肠 护理措施 四 心理护理1 护士应积极与患者交谈并劝慰患者 给予其生活上的帮助 使患者有安全感 有利于患者配合治疗 2 耐心做好安慰解释工作 增强患者战胜疾病的信心 密切配合治疗 3 患者对疾病知识缺乏 病后怕影响生活和工作 加上疾病带来的痛苦 常出现自卑 多虑 悲观等情绪 要做好耐心细致的解释工作 并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的 向患者介绍相关的知识 使患者建立信心 同时 做好患者家属的工作 使其能关心爱护患者 给予患者精神和经济上的支持 健康教育 1 宣传结核病的知识 向患者及家属解释病情 使其坚持正确服药 介绍