妇产科八年制24章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,编者：乔玉环（郑州大学第一附属医院）,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis,编者：乔玉环（郑州大学第一附属医院）,概述,子宫内膜异位症(简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,定义 -具有生长功能的子宫内膜组织 （腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。,流行病学,一般见于生育年龄妇女，发病率为10%15%近年来，其发病率有明显升高趋势生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,发病机制,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,1860年Von Rokitansky首先描述子宫内膜异位症主要有以下3种学说，任何一种学说都不能完全 解释内异症的所有方面,本病的发病机制至今仍未完全阐明,种植学说,1921年首次提出该学说(Sampson) 异位的内膜来源于子宫内膜组织， 这些组织转移宫腔以外的部位， 并种植和生长。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,(1)经血逆流,经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流, 经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,Sampson，1921,(2) 医源性种植,剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,（3）淋巴及静脉播散,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,有学者认为子宫内膜可通过淋巴或 静脉播散,远离盆腔部位的器官,体腔上皮化生学说,异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生，由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活而转化成内膜组织。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,Robert Meyer，病理学家， 19世纪,诱导学说,种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,病 理,异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡, 最后发展为大小 不等的实质性瘢痕结节 或形成囊肿。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,临床表现,症状 - 痛经和慢性盆腔痛 - 性交痛 - 月经异常 - 不孕 - 急腹痛 - 其他特殊部位症状,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,体征 - 后位子宫，粘连固定。 - 在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁 常可触及触痛性结节。 - 附件区囊性偏实不活动包块。,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,诊 断,病史： 重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史 妇科检查：,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,双合诊,三合诊,腹腔镜检查：金标准 - 是目前诊断内异症的最佳方法 - 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 - 镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断 - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,其他辅助检查 - 影像学检查 - 血清CA125测定 - 抗子宫内膜抗体（EMAb）,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,临床分期,美国生育协会（American Fertility Society, AFS）1985年,R AFS 分期法,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,各个分期病变的表现和评分,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,鉴别诊断 ,卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,治 疗,期待治疗药物治疗 手术治疗 手术+药物或药物+手术+药物联合治疗 不孕的治疗,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,期待治疗,前列腺素合成酶抑制剂希望生育的作不孕症的各项检查和治疗， 使其尽早受孕妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失， 且可不复发,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,药物治疗,短效避孕药 - 假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,高效孕激素 - 达那唑 - 孕三烯酮 - 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-),第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,抑制卵巢功能 GnRH-治疗 - 是治疗子宫内膜异位症最有效的药物 - 是发达国家常使用的药物 - 缓解疼痛效果明显（90%以上） - 保守性手术后使用可以推迟疼痛复发 - 对不孕患者能提高受孕力,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,手术治疗,腹腔镜手术是本病最佳处理方法 目的 ： - 明确诊断及进行临床分期 - 清除异位内膜病灶及囊肿 - 分离粘连及恢复正常解剖结构 - 治疗不孕 - 缓解和治疗疼痛等症状,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,适应证 - 药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或 生育功能未恢复者 - 较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,手术方式 - 保留生育功能的手术 - 保留卵巢功能的手术 - 根治性手术 去势手术 全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术 - 缓解疼痛的手术 宫骶神经切除术（LUNA） 骶前神经离断术（PSN）,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,手术+药物或药物+手术+药物联合治疗,- 术前用药治疗23个月，有利于手术- 术后用药治疗23个月，降低复发率,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,预 后,防止经血逆流药物避孕防止医源性异位内膜种植,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,第二节 子宫腺肌病 Adenomyosis,定义 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,病 因,- 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎- 高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,病 理,巨检 - 弥漫型 - 局限型 镜检 - 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,临床表现,继发性、渐进性痛经经量增多，经期延长子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛,第二十四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,诊 断 ,症状和体