子宫内膜癌治疗

子宫内膜癌的治疗,概况,诊断的平均年龄61岁最主要的症状是不正常阴道出血，特别是绝经后出血大约75%的病人诊断时为早期，病变局限于子宫是预后相对较好的妇科肿瘤,病理类型,子宫内膜样癌 约75%浆液性癌 5-10%透明细胞癌 约5%其他少见类型,分类,子宫内膜临床分期 （1971年）,0期 原位癌，组织学所见提示为恶性生长I期 癌灶局限于宫体部 a 宫腔深度8cm b 宫腔深度8cmII期 癌瘤累及宫体和宫颈期 癌瘤扩展到子宫以外，但未超出真骨盆腔期 癌瘤超出真骨盆或明显累及膀胱和直肠粘膜 a 累及临近器官 b 波及远处器官,FIGO 子宫内膜分期 （1988年）, 期 a （G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 b （G1,2,3） 癌瘤浸润深度 1/2 肌层 期 a （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 b （G1,2,3） 宫颈间质受累 期 a （G1,2,3） 病变累及子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性 b （G1,2,3） 阴道转移 c （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结 期 a （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b （G1,2,3） 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移,old,FIGO 子宫内膜分期 （2009年）,*累及宫颈腺体为期，不再定为期*腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期,new,子宫内膜癌患者能否耐受手术,可耐受,不可耐受,全面分期手术,放疗、化疗、内分泌治疗,有高危因素,无高危因素,辅助放疗、化疗,定期随诊,子宫内膜癌治疗策略,子宫内膜癌患者能否耐受手术,可耐受,不可耐受,全面分期手术,放疗、化疗、内分泌治疗,有高危因素,无高危因素,辅助放疗、化疗,定期随诊,子宫内膜癌治疗策略,高危因素,子宫病变病理学评估的内容肌层浸润深度病理类型及分化程度淋巴血管间隙浸润宫颈间质受累肿瘤直径肿瘤位置（宫底部或子宫下段）肿瘤细胞的错配修复评价遗传学问题,高危因素评价,手术治疗,手术病理分期的内容盆腹腔全面探查腹腔冲洗液全子宫+双侧附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除?特殊病理类型及晚期病变：大网膜切除及肿瘤细胞减灭术,手术治疗：淋巴结切除术,盆腔淋巴结转移率低危患者（内膜内，G1）：0-4%中危患者（肌层浸润1/2，G2或3）：2-6%高危患者（深肌层浸润或腹腔内病变）：18%,J Natl Cancer Inst. 2008 ;100(23):1707-16,手术治疗：淋巴结切除术,临床I期的子宫内膜癌(n=514),随 机 化,系统盆腔淋巴结切除，依医生意愿行腹主动脉旁淋巴结切除（n=264）,不行淋巴结切除，但如触摸肿大淋巴结可切除（n=250）,淋巴结阳性：13.3% vs 3.2%DFS的HR: 1.2 (0.75-1.91)OS的HR: 1.16 (0.67-3.02)未针对术后的辅助治疗进行规定,手术治疗：淋巴结切除术（ASTEC),Lancet. 2009; 373:125-36,手术治疗：淋巴结切除术（ASTEC),来自SEER program的数据，自1988-2001年共39396例子宫内膜癌，12333例进行了全面分期术，包括腹膜后淋巴结切除术。,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER),Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER)5年生存率比较,Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER)5年生存率比较(stage I group),Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,回顾性队列研究：子宫内膜样癌共671例Combined pelvic and para-aortic lymphadenectomy vs pelvic lymphadenectomy危险性评估：低危： FIGO IA and IB with grade 12，无淋巴血管间隙浸润高危：FIGO III and IV 中危：其余,手术治疗：淋巴结切除术 (SEPAL study),Lancet. 2010; 375:1165-72,手术治疗：淋巴结切除术 (SEPAL study),Lancet. 2010; 375:1165-72,Disease-specific,Recrrence free,手术治疗：淋巴结切除术,腹膜后淋巴结切除术的必要性术前的病理学分级（grade）有15-20%会升级肌层浸润深度的术中评估的准确性随分级的升高而下降 Grade1 87.3% Grade2 64.9% Grade3 30.8%,放射治疗：低危患者,FIGO Ia-b, G1-2, endometriod(n=645),随 机 化,treatment group (surgery+ VBT) （n=319）,control group (surgery alone) （n=326）,vaginal recurrences: 1.2% vs 3.1% (P=0.114); Dysuria, frequency, and incontinence: 2.8% vs 0.6%,Int J Gynecol Cancer. 2009;19(5):873-8,低危患者术后不需辅助放疗！,放射治疗：中危患者,Aalders et al. (1980)：VBT+ EBRT vs VBT入选条件：临床I期子宫内膜癌540例所有患者VBT后观察vs EBRTEBRT组盆腔和阴道复发显著减少，但远处转移无变化总生存期两组无差异结论：有高危因素的患者，如分化差（grade3）或深肌层浸润的患者可能从EBRT受益,放射治疗：中危患者,Gynecol Oncol. 1980, 56(4): 419427,PORTEC-1(2000): no treatment vs EBRT入选条件：stage IC grade 1, grade 2 with any invasion, and stage IB grade 3 (FIGO 1988) 715例。 所有患者均行TAH+BSO，未行淋巴结切除，给予观察vs EBRT，两组患者均允许VBT。5年局部复发14% vs 4%(p60岁、深肌层浸润是预后不良因素。,放射治疗：中危患者,Lancet 2000, 355:14041411,GOG99(2004): no treatment vs EBRT入选条件：intermediate-risk, stage IB, IC, IIA (occult), and IIB (occult) of any grade, excluding papillary serous and clear cell histologies (FIGO 1988) 448例。 所有患者均行手术病理分期，给予观察vs EBRT，两组患者均不行VBT。EBRT组减少了58%的复发，但总生存期两组无差异。亚组分析：HIR,high-intermediate risk (grade 2 or 3 histology, deep myometrial invasion (outer third) and lymphovascular space invasion; age 50 years or older with any two of these risk factors; or age of at least 70 years with any risk factor)。2/3复发及疾病相关死亡均发生于高中危组。在亚组分析中未得出明确结论，但对HIR组患者建议EBRT。,放射治疗：中危患者,Gynecol Oncol. 2004, 92: 744751,ASTEC/EN.5 (2009): No treatment (51% +VBT) vs EBRT (52% + VBT)入选条件：macroscopically confined to the uterine corpus (FIGO stage I) or endocervical glands (IIA), with pathological features suggestive of an intermediate or high risk of recurrence including: FIGO stage IA and IB grade 3; IC all grades; papillary serous; or clear cell histology all stages and grades 905例。,放射治疗：中危患者,Lancet 2009, 373:137146,放射治疗：中危患者,ASTEC/EN.5 (2009),Lancet 2009, 373:137146,放射治疗：中危患者,ASTEC/EN.5 (2009),Lancet 2009, 373:137146,PORTEC2 (2010): EBRT vs VBT入选条件：HIR of endometrial cancer (age 60 years and above and stage IC grade 1 or 2 or stage IB grade 3, and any age with stage IIA grade 1,2 or grade 3 with less than 50% invasion (FIGO 1988) 427例。 所有患者随机给予VBT vs EBRT。5年总生存期和局部复发在两组无差异。生活质量：VBT组显著高于EBRT，后者腹泻和肠瘘的发生率显著升高。,放射治疗：中危患者,Lancet 2010, 375: 816823,Maggi et al. (2006): chemotherapy vs radiation入选条件：stage III (two-thirds), stage IC/grade 3 and stage II/grade 3 with more than 50% myometrial invasion (FIGO 1988) 例 。 所有患者随机给予PAC方案化疗 vs EBRT。两组的5年总生存率和无瘤生存率无差异。,放射治疗：高危患者,Br J Cancer. 2006, 95: 266271,Hogberg et al. (2007): EBRT VBT + chemotherapy vs EBRT VBT入选条件：stage I, II, IIIA (positive for peritoneal fluid cytology only) or IIIC (FIGO 1988)(positive pelvic lymph nodes only) , with two or more risk factors: grade 3, deep myometrial invasion or DNA non diploidy.共367例。所有患者随机给予EBRT vaginal brachytherapy + chemotherapy vs EBRT vaginal brachytherapy 。PFS的HR为 0.58 ，EBRT + chemotherapy有利 (95% CI: 0.3430.99; p = 0.046) 。作者认为放疗+化疗优于放疗。,放射治疗：高危患者之早期病例,J Clin Onol. ASCO Annual Meeting Proceedings, 2007, 25(18): S5503,Japanese GOG (2008): EBRT vs chemotherapy入选条件：stage ICIIIC endometrial carcinoma with deeper than 50% myometrial invasion (FIGO 1988) 475例。 所有患者随机给予EBRT vs PAC chemotherapy 。总生存期和无瘤生存期在两组无差异。亚组分析：高危组(1) stage IC patients over age 70 years or G3 endometrioid adenocarcinoma or (2) stage II or IIIA (positive cytology) patients with deeper than 50% myometrial invasion in the corpus化疗组优于放疗组：PFS (HR: 0.44; 95% CI: 0.2020.97; p = 0.024) and OS (HR: 0.24; 95% CI: 0.0900.69; p = 0.006),放射治疗：高危患者之早期病例,Gynecol Oncol. 2008, 108: 226233,Japanese GOG (2008): EBRT vs chemotherapy,放射治疗：高危患者之早期病例,Gynecol Oncol. 2008, 108: 226233,GOG 122 (2006) : WAI vs chemotherapy入选条件：stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 422 例 。 所有患者随机给予whole abdominal irradiation therapy (WAI) vs PA化疗。The progression and death HR relative to the WAI arm, 0.71 (95% CI: 0.550.91; p = 0.007) and 0.68 (95% CI: 0.520.89; p = 0.004)。结论：化疗优于WAI，目前WAI基本不用于子宫内膜癌的辅助治疗。,放射治疗：高危患者之晚期病例,J Clin Oncol. 2006, 24: 3644,Secord et al. (2007): chemotherapy + radiation vs chemotherapy alone or radiation alone回顾性研究： stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 356 例 。 48% radiotherapy alone； 29% chemotherapy alone； 23% chemotherapy + radiation。chemotherapy + radiation 优于radiotherapy alone 或chemotherapy alone radi vs chmo + rad : 2.64 (95% CI: 1.385.07; p = 0.004) chemo vs chmo + rad : 2.33 (95% CI: 1.124.86; p = 0.024),放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2007,107: 285291,Secord et al. (2009): 放化疗的顺序回顾性研究： stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 109 例 。41% chemotherapy-radiation-chemotherapy,17% radiation -chemotherapy, 42% chemotherapy-radiation。chemotherapyradiationchemotherapy 3-year OS of 88%, PFS of 69% (radiationchemotherapy OS of 54% and PFS of 47% ; chemotherapyradiation OS of 57% and PFS of 52%),放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2009 ,114: 442447,Secord et al. (2009): 放化疗的顺序,放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2009 ,114: 442447,化疗方案的选择,GOG163: PA vs AT入选条件： 晚期或复发性子宫内膜癌共317例。随机给予doxorubicin 60 mg/m2 followed by cisplatin 50 mg/m2 vs doxorubicin 50 mg/m2 followed 4 h later by paclitaxel 150 mg/m2 over 24h 。疗效：response rate ( AT 43% vs PA 40%), PFS (median, 6.0 vs 7.2 months), OS (median, 13.6 vs 12.6 months) 结论：两种化疗方案无明显差异。,Ann oncol. 2004, 15: 11738,化疗方案的选择,GOG177: PA vs PAT入选条件： 晚期或复发性子宫内膜癌共273例。随机给予doxorubicin 60 mg/m2 and cisplatin 50 mg/m2 (AP) vs doxorubicin 45 mg/m2 and cisplatin 50 mg/m2 (day 1), followed by