显微外科护理

显微外科护理,骨科蔡晓斌,显微外科手术成功关键因素,1、术前设计及手术技巧2.术前心理辅导3.术后管理4.病人配合,一、病房管理,1、室温要求保持20-25度2、常用60W照灯局部持续照射，距离30-40cm之间3、术后绝对卧床7-10天，7-10天后可下地活动，但注意保暖4、病房禁止吸烟,需要显微外科护理,1、断指再植术后2、皮瓣移植术后3、手指再造术后,皮瓣定义,皮瓣是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活的组织块。,皮瓣用途,修复创面功能重建改善外形,皮瓣类型,1.逆行岛状皮瓣2.游离皮瓣3带蒂皮瓣,皮瓣类型,1.非轴型皮瓣2.轴型皮瓣3.静脉皮瓣4.皮神经营养血管皮瓣,逆行岛状皮瓣术后注意事项,出现静脉回流障碍，导致皮瓣部分坏死常见出现皮瓣颜色远端变紫，有张力性水泡原因有疼痛，血肿压迫,游离皮瓣术后注意事项,1.静脉危象2.动脉危象,带蒂皮瓣术后注意事项,舒服体位，防止蒂部牵拉术后2周后蒂部训练,术后观察指标与临床意义,色泽,1、红润苍白 说明动脉痉挛或栓塞，2、红润灰色，小切口渗血为紫色，说明动脉无供血，静脉通畅。3.红润暗紫色，说明静脉回流障碍,指体或皮瓣温度,1、术后常规用皮肤测量仪进行检测2.正常比健侧高1-2度或相同3.如果低4-5度，说明已发生血管危象,毛细血管回充盈现象,正常压迫指体或皮瓣1-2秒，由苍白 变红润。变慢动脉危象变快静脉危象,指腹或皮瓣张力,张力持续变高静脉危象张力低动脉危象,指端侧方或皮瓣远端切开放血,1、一定要在非吻合血管一侧或皮瓣远端2.无渗血或少量暗紫色渗血动脉危象3、暗紫色-红色静脉危象,三、血管危象定义,由于各种原因引起的移植或再植组织的动脉、静脉或动静脉痉挛或栓塞，而导致组织的供血障碍,分类,根据发生的部位不同分为： 动脉危象静脉危象 动静脉危象 组织微循环障碍根据发生的病理情况不同分为： 血管栓塞 血管痉挛 广泛的毛细血管床破坏,诊断,颜色皮温张力 小切口 毛细血管 出血 反应 正 常枣红33-35适中鲜红、活跃 12秒 动脉危象苍白骤降 低 少或无 慢或消失 静脉危象青紫缓降 高多、暗紫色 快动静脉危象 暗 低 低少、暗紫色 慢,原因分析及处理,一、断（肢）指再植的血液循环危象原因分析及处理适应症选择不当 肢（指）体严重挫伤 断（肢）指经刺激性液体浸泡 温缺血时间过长（24小时）再植技术问题,清创不彻底 结构正常：血管本身及周围结构 动力正常：搏动及喷血良好 骨缩短不足（1CM） 主观未缩 客观不能 危害：血管张力下缝合，造成撕裂及 血流动力学紊乱，血栓形成。 骨短缩过度 危害：血管迂曲、折叠，造成血流动 力学紊乱，血栓形成。,吻合技术欠佳 是导致血液循环危象的最主要原因 包括术者的技能、精力，助手的配合、 器械性能、患者体位，缝线选择等。 小血管口径 缝线号 0.5mm-120 0.51.0mm-110 1.02.0mm-100 2.0mm-90,动脉吻合数量不足 皮肤缝合欠佳 手术创伤刺激全身因素（包括术中、术后） 持续低血压状态 疼痛刺激 不恰当应用升压或血管收缩药物 情绪因素 寒冷刺激（室温25） 高血凝状态 易痉挛体质,术后 换药刺激 包扎过紧 石膏固定体位不当压迫 换药不及时血痂压迫 吸烟 病人不配合躁动 伤口感染,预防 术前：严格掌握适应症，充分的术前 准备（包括术者和病人） 术中：精良的再植技术 彻底清创、正确判断血管条件 适当的骨短缩 高质量及多数量的吻合血管 严格的“无创”技术 全身状况的管理（术中及术后） 稳压、止痛、镇静、保温、抗凝、解痉。,严格术后管理及严密观察 正确换药：轻柔、快速、及时、 正确包扎及固定 禁烟 敏感抗生素治疗,二、皮瓣及肌皮瓣血液循环危象 原因分析及处理 皮瓣设计失误： 解剖变异 切取技术欠佳： 损伤皮支 损伤血管蒂 皮肤与筋膜层分离 外膜下注射罂粟碱损伤血管,皮瓣过小 吻合技术欠佳 血管蒂扭曲、受压及蒂部皮肤缺损 血管在张力下缝合 血管在病变部位吻合 止血不彻底，血肿压迫皮瓣 术后石膏压迫 其他全身及术后情况同断指再植,预防 术前：详细检查，预测，正确设计， 宁大勿小，扎实的理论基础。 术中：严格“无创”操作，精良的 切取及吻合技术。 术后：严密观察，严格管理，发现 问题及时处理。,三、足趾移植血液循环危象 原因分析及处理 手术创伤刺激 室温过低寒冷刺激 麻醉不满意疼痛刺激 吻合技术欠佳 在病变部位吻合 解剖变异 第一跖背动脉为细支型 第一跖背动脉以细支型进入足趾 第一跖背动脉为型,切取技术欠佳 皮下隧道狭窄 血管蒂在隧道内扭曲、折叠 趾侧方皮肤缺损 外膜下注射罂粟碱损伤血管 动静脉交叉、压迫静脉 血管与肌腱或神经交叉压迫血管 患手肿胀压迫 体位及石膏压迫,血肿压迫 全身及外部环境影响因素同断指再植 包括：寒冷、疼痛、换药、吸烟、患 肢活动、血压低、血容量不足、情绪 激动、高血凝状态、易痉挛体质等等。预防 术前： 详细检查 精确设计 周密计划,术中