COPD合并哮喘

COPD合并哮喘 差异与相似 SorianoJB DavisKJ ColemanB etal TheproportionalVenndiagramofobstructivelungdisease twoapproximationsfromtheUnitedStatesandtheUnitedKingdom Chest2003 124 474 81 COPD合并哮喘的流行病学数据来自第三次美国国家健康 营养调查 NHANESIII 1988 1994 英国普通医疗实践研究数据库 GPRD 1998 17 的患者存在两种以上的情况 19 的患者存在两种以上的情况 COPD合并哮喘的流行病学 澳大利亚维多利亚州随机抽取7 005名成人 45 69岁 PrevalenceofrespiratorysymptomsrelatedtochronicobstructivepulmonarydiseaseandasthmaamongmiddleagedandolderadultsRespirology 2002 7 325 331 23 5 的患者为 COPD合并哮喘 COPD合并哮喘随年龄增加而增多 根据Venn分类标准定义重叠综合征 主要指COPD合并哮喘70岁以上老年患者发生率超过50 男性较女性稍 多 可能与吸烟有关SorianoJB DavisKJ ColemanB etal TheproportionalVenndiagramofobstructivelungdisease twoapproximationsfromtheUnitedStatesandtheUnitedKingdom Chest2003 124 474 81 PGGibsonetal TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD whatareitsfeaturesandhowimportantisit Thorax2009 64 728 735 COPD合并哮喘 使疾病的死亡风险明显提高 来自美国NHANESIII调查的患者 经过长达15年的随访 健康人 仅患哮喘仅患COPD COPD合并哮喘 COPD合并哮喘 使疾病的经济负担明显提高 COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍 是COPD的3倍 ShayaF r DongyiD AkazawaMO etat BurdenofconcomitantasthmaandCOPDinaMedicaidpopulation Chest 2008 134 14 19 美国对Medicaid医保患者进行的研究 共纳入9 131例患者 40 64岁 为何COPD与哮喘关系如此密切 EugeneR Bleecker SimilaritiesandDifferencesinAsthmaandCOPD CHEST2004 126 93S 95S 气道炎症 共同的发病机制 气道炎症是哮喘及COPD的共同发病机制 哮喘以嗜酸粒细胞炎症为主 且T淋巴细胞主要为CD4细胞 在近端气道的病理改变中占据 COPD中性粒细胞在气道炎症及肺结构破坏中扮演了重要角色 特别是在小气道 主要位置COPD合并哮喘 是哪种气道炎症模式 SoRiKimetal OverlapBetweenAsthmaandCOPD WheretheTwoDiseasesConverge AllergyAsthmaImmunolRes 2010October 2 4 209 214 COPD合并哮喘 混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄 55岁的稳定期阻塞性气道疾病 哮喘和 或 COPD 患者进行研究 COPD合并哮喘患者痰液中嗜酸性粒细胞高于健康人群 低于单纯哮喘患者 哮喘 哮喘合并 COPDGibsonPG SimpsonJS TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD whatareitsfeaturesandhowimportantisit Thorax2009 64 728 35 COPD 健康人 P 0 004vs 健康人 哮喘 哮喘合并 COPDGibsonPG SimpsonJS TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD whatareitsfeaturesandhowimportantisit Thorax2009 64 728 35 COPD 健康人 COPD合并哮喘 混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄 55岁的稳定期阻塞性气道疾病 哮喘和 或 COPD 患者进行研究P 0 004vs 健康人COPD合并哮喘患者的痰液中中性粒细胞含量最高 炎症模式的相互转化 辛晓峰支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展中华结核和呼吸杂志2011年2月 SoRiKimetal OverlapBetweenAsthmaandCOPD WheretheTwoDiseasesConverge AllergyAsthmaImmunolRes 2010 2 4 209 214 哮喘或COPD急性 加重或合并感染 时 常常出现炎症模式的转化 interchangeable 中性粒细胞 中性粒细胞弹性蛋白酶 IL 8 哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应以哮喘持续状态 SA 患者的支气管灌洗液为标本 评估细胞类型和细胞介质在SA病生理机制中的作用 C 对照组 n 8 A 轻度哮喘组 n 11 V 没有呼吸疾病予以机械通气组 n 4 SA 哮喘持续状态组 n 16 p 0 05 p 0 01 p 0 005 p 0 001 ip 0 0001 LamblinC GossetP etal Bronchialneutrophiliainpatientswithnoninfectiousstatusasthmaticus AmJRespirCritCareMed1998 157 394 402 81 5 44 3 6 9 9 5 支气管炎急性加重的患者 COPD急性加重时嗜酸性粒细胞增加进一步分析发现 支气管炎 急性加重时嗜酸性粒细胞增加 与上皮中正常T细胞表 达和分泌因子 RANTES 显著上调相关EG2 嗜酸性粒细胞JIEZHUetal BronchialEosinophiliaandGeneExpressionforInterleukin 4 Interleukin 5 andEosinophilChemoattractants AmJRespirCritCareMedVol164 pp109 116 2001 COPD和哮喘 其他交汇点 SoRiKimetal OverlapBetweenAsthmaandCOPD WheretheTwoDiseasesConverge AllergyAsthmaImmunolRes 2010 2 4 209 214 小结 COPD合并哮喘的患病人群巨大 COPD合并哮喘 大幅增加死亡率和医疗支出 COPD和哮喘有共同的病理机制 比如炎症反应 故而两者关系密切 临床中对老年COPD患者要关 注是否合并哮喘 然而COPD合并哮喘远未受人重视 COPD 哮喘 COPD合并哮喘 两不管 的空白地带 原因 临床研究对该人群的排除 无论是哮喘的研究还是COPD的研究 一般均将COPD合并 哮喘患者排除 以求研究样本的均一性 导致COPD合并哮喘患者的研究证据很少 患者中分辨出来 GOAL研究中排除吸 烟的哮喘患者 因为常常无法将哮喘患者从吸烟的COPD COPD合并哮喘 许多重要问题有待解决 GOLD 2011 危险因素 EisnerMDetal AJRCCM2010 182 693 718 危险因素 支气管哮喘 成人哮喘合并慢性气流受限 65岁发生哮喘哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚哮喘病程较长和严重程度明显加重 对于此类哮喘患者应高度考虑COPD的可能性加以及时诊断和治疗AmJRespirCritCareMed 2010 182 5 693 718 COPD合并哮喘 新的诊断思路带来新的治疗思考 GOLD指南 几乎未涉及 GINA指南 几乎未涉及 COPD合并哮喘 药理学的困惑对COPD合并哮喘人群的一线治疗 指南和证据几乎都是空白 COPD合并哮喘的治疗 难道真的 无章可循 吗 AllergyAsthmaImmunolRes 2010October 2 4 209 214 气道 肺部炎症和重构是哮喘和COPD 共同的病理特点 对COPD合并哮喘的治疗是否有共同 之处 关于ICS GINA ICS是现代哮喘治疗的基石 推荐用于所有 持续性哮喘 GOLD ICS仅用于重度COPD及频繁急性加重的 COPD 早期临床试验 Cochrane分析 2007 ICS显著减少COPD患者的急性加重 YangIA etal Inhaledcorticosteroidsforstablechronicobstructivepulmonarydisease CochraneDatabaseSystRev2007 2 CD002991 47项研究 13 139名稳定期COPD患者 Cochrane分析 2007 ICS延缓COPD患者的生活质量降低 YangIA etal Inhaledcorticosteroidsforstablechronicobstructivepulmonarydisease CochraneDatabaseSystRev2007 2 CD002991 关于支气管舒张剂 ICS LABA是治疗中重度哮喘 未控制哮喘的首选方案 支气管舒张剂 SABA LABA SAMA LAMA 是 COPD的一线药物 COPD合并哮喘 ICS LABA LAMA还是联合治疗 对COPD患者 ICS LABA LAMA三联治疗能够取得 更好的疗效 CLIMB研究 在澳大利亚 加拿大 瑞典 659个COPD患者进行12周的随机双盲研究 患者分为信必可320 9 gBD 噻托溴胺18 gQD 噻托溴胺 安慰剂 并进行药效经济学分析 BaloiraATripletherapyinchronicobstructivepulmonarydisease ArchBronconeumol 2010 46Suppl8 25 30 MittmannN Costeffectivenessofbudesonide formoteroladdedtotiotropiumbromideversusplaceboaddedtotiotropiumbromideinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease Australian CanadianandSwedishhealthcare perspectives Pharmacoeconomics 2011 29 5 403 0 30 250 20 150 10 050 0 29噻托溴胺 安慰剂 CLIMB研究急性加重0 35 62 0 11噻托溴胺 信必可 急性加重频率次 人 3月MittmannN Pharmacoeconomics 2011 29 5 403 关于LAMA 对于大剂量ICS LABA难以控制的重度持续性哮喘 每日加用一次噻托溴胺 5 g 10 g 可以显著改善24小时肺功能 KerstjensHA etal Tiotropiumimproveslungfunctioninpatientswithsevereuncontrolledasthma Arandomizedcontrolledtrial JAllergyClinImmunol 2011 ICS LABA LAMA治疗哮喘 双盲 三模拟交 叉临床试验 纳入210个哮喘 患者 SP Petersetal Tiotropiumbromidesetuptherapyforadultswithuncontrolledasthma NENGLJMED2010 363 1715 三组COPD患者晨间PEF 晚间PEF 支气管舒张前FEV1和哮喘控制天数比 Tio ICS ICS LABA 双倍ICS StephenP Petersetal NENGLJMED2010 ICS LABA LAMA治疗哮喘 LAMA COPD合并哮喘的治疗选择 COPD LABASABA LTRAICS SIT抗IgE 色甘酸钠 PED4拮抗剂 祛痰剂 抗生素