ADVANCE研究与其Renal亚组分析

TheActioninDiabetesandVasculardisease preterAxanddiamicroN MRControlledEvaluation 培哚普利 吲达帕胺复方制剂及格列齐特缓释片对糖尿病和血管疾病干预的评估对照研究 1 ADVANCECollaborativeGroup Lancet2007 370 829 40 研究概述 背景 血压水平是2型糖尿病患者发生大血管与微血管并发症的重要决定因素 一些治疗指南建议对合并高血压的糖尿病患者应予以强化降压治疗 以降低大血管和微血管事件血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 与利尿剂的复方制剂是否有效降低糖尿病患者严重大血管和微血管事件 患者基线水平与研究设计 2 2mmHg 95 CI 2 0 2 4 P 0 001 5 6mmHg 95 CI 5 2 6 0 P 0 001 舒张压 收缩压 安慰剂 培哚普利 吲达帕胺 平均血压 mmHg 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 随访 月 R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 研究结果 血压培哚普利 吲达帕胺强效降压 研究结果汇总 研究结果 主要终点 培哚普利 吲达帕胺显著降低主要终点9 主要终点 严重大血管与微血管事件的复合终点 即心血管死亡 非致死性卒中或非致死性心肌梗死和新发或肾病恶化或糖尿病眼病 研究结果 次要终点培哚普利 吲达帕胺显著降低全因死亡14 全因死亡 研究结果 次要终点培哚普利 吲达帕胺显著降低冠脉事件14 P 0 02 非致死性心梗 或冠心病导致的死亡 需要住院的不稳定型心绞痛 冠脉重建术 或静息型心梗 重大冠心病 265 294 11 6to24 所有的冠心病 468 535 14 2to24 其它冠心病 283 324 14 1to27 事件数量 培哚普利 吲达帕胺 安慰剂 n 5569 n 5571 相对危险 下降 95 CI 有利于 培哚普利 吲达帕胺 有利于 安慰剂 危害比 0 5 1 0 2 0 2 0 危害比 0 5 1 0 新发肾病或肾病加重 181 216 18 1to32 新发微量白蛋白尿 1094 1317 21 14to27 总肾脏事件 1243 1500 21 15to27 2P 0 01 事件数量 n 5569 n 5571 相对危险 下降 95 CI 有利于 有利于 安慰剂 研究结果 次要终点培哚普利 吲达帕胺显著降低总肾脏事件21 培哚普利 吲达帕胺 安慰剂 培哚普利 吲达帕胺 使用培哚普利 吲达帕胺进行常规治疗绝对获益 最近发生的微量白蛋白尿 结果 安全性终点培哚普利 吲达帕胺不增加不良事件 研究结论 对于2型糖尿病患者 以培哚普利为基础的治疗显著降低SBP DBP显著降低主要终点 大血管和微血管复合终点 风险显著降低全因死亡 心血管死亡和冠脉事件风险显著降低肾脏事件风险患者耐受性良好 ACEI与利尿剂的复方制剂有效降低糖尿病患者严重大血管和微血管事件风险 为患者带来显著获益 相关述评 对医生观念的影响 以培哚普利为基础的治疗可显著降低2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 心肌梗死发生率以及全因死亡率同时可提供有效的肾脏保护 不仅延缓肾病进展 还可逆转蛋白尿2 5 2 Lancet 2008 371 25 authorreply263 MichaelJ etal JClinHypertens 2008 10 81 844 RuilopeLM etal JHypertensSuppl 2008 26 S16 18 5 WaeberB etal AmJCardiovascDrugs 2009 9 283 291 6 中国2型糖尿病防治指南 20107 theAmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2012 35 s11 s63 国内外糖尿病指南均基于ADVANCE研究结果推荐以适当剂量的ACEI 如培哚普利 联合吲达帕胺治疗糖尿病患者 能够减少死亡 减少严重大血管或微血管并发症的发生 这一益处与患者的初始血压水平或正在应用的糖尿病的其他预防治疗无关6 7 肾脏事件终点分析 8 BEdeGalan etal JAmSocNephrol20 883 892 2009 LoweringBloodPressureReducesRenalEventsinType2Diabetes 降压治疗可减少2型糖尿病的肾脏事件 研究概述 背景 ACEI或ARB降压治疗可降低新发或进行性肾病的发病危险 ADVANCE研究中常规应用ACEI培哚普利 利尿剂吲达帕胺复方制剂降压治疗可肾脏事件的发生危险总体降低了21 培哚普利 吲达帕胺治疗对肾脏终点的疗效究竟如何 对血压正常的患者是否依然获益 患者基线特征 主要终点 复合肾脏事件 新发微量白蛋白尿 UACR30 300 g mg 新发肾病 UACR 300 g mg的新发大量白蛋白尿 需经双份样本核实 血清肌酐水平加倍 200 mol L或终末期肾脏疾病 即为需要进行肾脏替代治疗或肾脏死亡 研究结果收缩压水平与肾脏事件显著正相关 趋势P 0 0001 各个血压达标水平的所有肾脏事件发生率 经年龄 性别 糖尿病病程 糖化血红蛋白 当前治疗高血压 大血管疾病史 心电图异常 心室肥厚 Q波或房颤 甘油三酯 LDL胆固醇 HDL胆固醇 体重指数 当前吸烟 当前饮酒及研究药物校正 研究结果 肾脏事件培哚普利 吲达帕胺显著降低各项肾脏终点事件 若患者出现以下3种情况中的任意一种 都可被诊断为存在微量白蛋白尿 患者的24小时尿白蛋白排泌总量达到30 300mg 尿白蛋白排泄率为20 200 g min 尿白蛋白 肌酐的比值为2 5 30mg mmoL 男性 或者为3 5 30mg mmoL 女性 循证医学证据显示降低微量白蛋白尿有助于降低高血压患者的心血管病风险并改善其预后半数以上基线时存在微量或大量白蛋白尿的患者可观察到白蛋白尿缓解 其中绝大部分恢复至正常水平与安慰剂组比较 活性药物治疗组有更多的患者白蛋白尿恢复至正常水平 P 0 006 研究结果 亚组培哚普利 吲达帕胺在肾脏方面获益一致 培哚普利 吲达帕胺占优势 研究结果 亚组培哚普利 吲达帕胺在肾脏方面获益一致 培哚普利 吲达帕胺占优势 研究结论 2型糖尿病患者 包括基线血压 120 70mmHg的非高血压患者 常规接受以培哚普利为基础的降压治疗 肾脏功能可显著获益 该获益与患者基线血压或事先是否接受降压治疗无显著相关性如果ADVANCE研究中观察到的获益可以作用于全世界糖尿病人群中的一半患者 这一时期内将避免大约150万例死亡 相关评述 对医生观念的影响 9 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension 2009 27 2121 2158 2009年更新的ESH指南中引用了ADVANCE研究 指出以培哚普利为基础的治疗对肾功能具有确切的保护作用 可显著延缓肾病进展 7 使用培哚普利为基础的常规治疗糖尿病患者 可在肾脏方面显著获益 如降低新发蛋白尿等 参考文献 ADVANCECollaborativeGroup Lancet2007 370 829 40 Lancet 2008 371 25 authorreply26MichaelJ etal JClinHypertens 2008 10 81 84RuilopeLM etal JHypertensSuppl 2008 26 S16 18WaeberB etal AmJCardiovascDrugs 2009 9 283 291中国2型糖尿病防治