浅谈高处坠落伤的院前急救.doc

浅谈高处坠落伤的院前急救?3198?No.112010医学信息MEDICALINFORMATION临床集锦史,本文的患者中有86.5%的有溃疡的病史,平均病程在13.5年的时间.3.2手术治疗方法:因为患者的病史时间长且一般都会反复的发作疾病,所以溃疡处经过反复的发作后会呈现很多的瘢痕组织,穿孔多在0.5cm以上,手术方法如何选择应根据患者的病情而进行选择,笔者总结为:穿孔位于幽门部或幽门前区且溃疡瘢痕大,估计修补后可能发生幽门梗阻者,应加胃空肠吻合术.由于溃疡穿孔修补后再次穿孔,出血及梗阻等并发症的发生率和溃疡复发率均较高,有文献报道再手术率约6o%,因此,作者主张L3J对于病程长,穿孔时间在6h以内,腹腔污染较轻,或合并出血,幽门梗阻和疑有恶变,只要患者全身情况许可,应选择规范化胃大部分切除术.对于穿孔时间长,且腹腔污染严重,术中患者情况差或有中毒性休克以及伴有严重内科慢性疾病等高危因素的患者,主张作单纯穿孔修补术.3.3手术应注意问题:老年溃疡病急性穿孔患者常就诊时间较晚,伴存其他慢性疾病多,休克发生率高等特点,这些均为影响预后的高危因素.笔者总结为:加强抗感染治疗,及时发现和处理腹腔残余脓肿.合理选择手术方式,根据患者的各种因素综合分析决定.加强术后护理和支持治疗.术前应全面检查,详细了解病情及各主要脏器的功能状态,预测患者的手术耐受性.应充分做好术前准备,尽可能纠正水,电解质及酸碱平衡紊乱,对休克患者,应积极抗休克治疗.正确有效地治疗合并症,必要时请专科医师会诊指导处理.麻醉和术中密切监护,进行有效脏器功能支持.参考文献1沈文律.老年外科进展.临床外科杂志,2005,13(1):4748.2王颀,庄贻信,韦靖江.消化性溃疡穿孔修补术后的内窥镜随访.实用外科杂志,1990,10(2):8081.3温培标,陈亚东.消化性溃疡穿孔行急症胃大部切除的临床体会.医师进修杂志,1999,22(10):4041.4齐清会,张如兰,宗茜萍,等.溃疡病急性穿孔的高危因素分析与预后评价.中国普通外科杂志,1995,4(4):212214.5MiserezM,BarrenS,GeboesK.Sucaltherapyandhistologicalabnormali一tiesinfunctionalisolatedsmallbowelobstructionandidiopathicgastmintestinalperforationintheverylowbirthweightinfant.WorldJournalofSurger-y,2003(3):6343.6FernandezEstivarizC,GuLH,GuL,Trefoilpeptideexpressionandgobletcellnumberinratintestine:effectsofKGFandfastingrefeeding.Ameri-canJournalofPhysiologyRegulatoryIntegrativeandComparativePhysioiogy,2003(3):689691.浅谈高处坠落伤的院前急救任宪海四川康骨医院急诊科,四JII成都610041【关键词】高处坠落伤;院前急救d0i:i03969/j.issn10061959.2010.11.151文章编号:t0061959(2010)一11319802高处坠落伤是指人体由高处坠落碰撞到地面或其他物体所形成的损伤,其大多数为多发伤,伤情复杂,病势凶险,并发症多,死亡率高,院前急救棘手.本文就其高处坠落伤院前急救进行阐述.1高坠伤探讨1.1年龄的探讨:可以在任何年龄,中年,青年多见,儿童次之,笔者所在医院的患者年龄一般在255O这个年龄段的患者.1.2职业和性别:受伤患者的男性患者占比较大的比例,女性一般是交通和自杀引起的.我院院前接诊大多数从事高空建筑业的男性.1.3受伤时间:以白天为主,少数也有发生在夜间.2.高坠伤的规律及特点2.1坠落高度,着地姿势与致伤部位,伤情程度及救治效果的关系.2.I.1一般来说,因为坠落的高度,所以患者受伤的病情也很重,受伤一般在3m以内的情况的话四肢骨折是比较常见的原因,特别是跟骨骨折.3m以上的高处坠落主要为盆骨骨折,患者的胸腹腔内脏器损伤一般好发于8m以上.2.1.2坠落的姿势各不相同所受的损伤的部位也不尽相同,患者先落地的身体部位是最容易发生伤害的地方,因为落地时会有剧烈的反冲力,这会致使患者出现严重的损伤.2.2不同的年龄,不同的地面性质,体重的情况都会有不一样的病情.2.2.1如果患者直接坠落到地面上,一般其冲击力时间很短,其可以致使患者身体多处出现骨折.3.高坠伤病情特点3.1患者病情复杂,变化快,漏诊率,死亡率,休克发生率及并发症发生率高,随时都有生命危险,但早期如能得到及时正确的抢救则能降低死亡率.3.2多发性损伤多,除骨关节损伤外,身体任何部位都有受伤之可能.其中以四肢骨折和(或)脊柱损伤合并颅脑损伤,内脏破裂,肋骨,骨盆骨折为多见.4.院前伤情评估4.1初步评估.主要检查生命体征,是对伤员全身状态的概括性观察,以望诊为主,也需使用触诊.检查内容可包括:性别,年龄,意识,呼吸,脉搏,血压,面容表情,体位姿势,步态,皮肤粘膜等.4.1.1神经系统:意识状态使大脑功能活动的综合表现.正常人意识清晰,思维合理,语言清晰,表达准确.凡因各种原因引起的大脑皮层受到严重,广泛的抑制,均可出现意识障碍,如意识模糊,谵妄,嗜睡,昏迷等.可见于颅脑损伤,重度休克以及各种疾病.还应检查瞳孔,肢体感觉与运动等.4.1.2呼吸:判断气道是否通畅,呼吸是否存在,有无呼吸困难,呼吸的频率,深度是否正常,是否发生气胸或连枷胸等.4.1.3循环:判断颈动脉是否搏动,桡动脉搏动的速率,强度等.r解有无血压改变,有无休克发生的可能.4.1.4局部:有无大出血,尤其活动性出血,有无异物插入体内.疼痛的部位往往就是受伤的部位,有无形态改变,压痛等.4.2进一步评估.4.2.1损伤部位:可按以下顺序依次检查,不易漏诊.头面部检森头面部有无畸形,肿胀,破损,出血及脑组织膨出等.眼有元出血或淤ml,有无视力障碍;眼球活动是否正常,瞳孔大小,对光反射有无改变等.耳鼻有无畸形,破损,出血,有无耳漏,鼻漏等.口腔颌面有无畸形,破损,出血,下颌关节活动及牙齿咬合关系是否正常,口腔内有无血块即脱落的牙齿等异物,咽部有无肿胀等.颈部:有无肿胀,出血,皮下气肿,气管是否居中,颈部活动是否正常等.胸部:有无畸形,破损,出血,皮下气肿,有无压痛,有无反常呼吸,疼痛是否与咳嗽,深吸气,转动体位有关.腹部:有无压痛,反跳痛,有无膨隆,破损及脏器脱出等.脊柱:有无疼痛,压痛,畸形,有无肢体感觉,运动障碍等.切不可因检查而造成或加重脊柱,脊髓损伤.骨盆及外生殖器:有无疼痛,压痛,肿胀,畸形,破损,骨盆挤压试验及骨盆分离试验是否加重局部疼痛,有无血尿及尿外渗等.四肢:有元畸形,压痛,破损,出血,断离,活动障碍等.其他部位:如有无背部,腰部,臀部等有异常.4.3损伤程度.各种损伤程度之间没有截然的界限,并可互相转化.抢救应按轻重缓急进行.轻度损伤:多为软组织损伤,轻度骨折等,无脏器损伤,生命体征无改变,不影响生活能力,多可行走.中度损伤:多为四肢骨折或一般脏器损伤.生命体征可有改变,较为严重,已影响生活能力,但暂缓处理并无生命危险或导致身体残疾.重度损伤:多为重要脏器严重损伤,生命体征可有明显改变,可危及生命.这部分伤员是我们首先要重点抢救的伤员.通过抢救可能有生存的机会.死亡:心搏,呼吸已经停止.虽经全力抢救,也不可能救活者,即可放弃抢救,不必浪费急救资源.5.院前急救措施5.1常规处理.院前急救人员到达现场后,要一问,二看,三测,四摸,及早明确诊断.一问:坠落的高度,受伤部位,伤后表现和初步处理,如患者不能主诉受伤情况,应尽可能询问目击者;二看:看面色,呼吸,结膜,瞳孔,受伤部位情况;三测:即测血压,以初步判断患者是否处于休克状态;四摸:摸脉搏,皮肤的温度与湿度,气管的位置,腹部有否压痛及反跳痛,四肢有否异常活动.应用”CRASHPLAH”来指导检查,其中:C=cardia(心脏),R=restpiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H:head(头颅),P=pelvis(骨盆部),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N:nerves(神经).伤者急救的主要的处理内容包括:心肺复苏,有效止血,固定骨折,及时送医院.根据评估结果进行相应后续处理,包括常规予以开放气道,吸氧,输液,临床集锦医学信息MDICALlNFoRMATIONN0.112010?3199?包扎,止血,固定,搬运等.5.2危急症的应急处理.严重高坠伤会导致患者出现休克,窒息,大出血,心脏骤停,连枷胸,腹部内脏损伤等危急症状需要优先处理.首先要保持患者呼吸道通畅,维持呼吸畅顺,清除口腔呼吸道痰液,呕吐物,血液,去除假牙,避免窒息,心要时行气管插管建立人工气道.对于开放性骨折引起大出血患者,应立即给予止血(加压包扎或扎止血带)和固定等处理,以利于搬运.对于休克患者必须保证循环系统的有效运作,及时建立2条以上的静脉通道,补充晶体液以平衡液为首选,胶体液以右旋糖酐40为主.监测生命体征,同时密切观察伤者的神志,瞳孑L变化,血压,脉搏,呼吸等改变,纠正水电解质紊乱,酸碱平衡失调,预防并控制感染,全身性炎症反应综合症,MODS等.呼吸停止,心跳骤停者及时行心肺复苏.脊柱骨折,脊髓损伤首先保持伤员平卧位,采用脊柱板或铲式担架固定搬运,避免二次损伤.5.3其他急救处理.在患者转送医院途中,急救人员及时向急救中心通报急救情况,报告患者伤情,性别,年龄,同时报告医院急诊科,准备检查,手术及抢救等程序.6.小结高处坠落伤院前有效救治,能为患者的后续治疗赢得宝贵时间,降低致残率和致死率;同时对急诊医生的素质要求高,培养敏锐如鹰的眼,敏捷精细的手,同情心和爱心.本文难免有疏漏之处,恳请个位同仁给以指正.参考文献1贾大成.现代院前急救介绍.北京紧急医疗救援中心.2W00dK,ButtermanG,MehbodA.Operativecomparedwithnonoperativetreatmentofathoraeolumbarburstfracturewithoutneurologicaldeficit:aprospective,randomizedstudy.JournalofBoneandJointSurgeryAmeri?canVdume,2003:578590.3PickettW,HartlingL,BfisonRJ.ApopulationbasedstudyofhospitalizedinjuriesinKingston,Ontario,identifiedviatheCanadianhospitalinjuryre?portingandpreventionprogram.ChronicDiseasesinCanada,1997:8932.4LowdDK,HedgesJR,MarbyDW.Anassessmentoftimefollowingtraumaresuscitation:thetransitionalevaluationandmonitoringphase.JoumalofTraumaInjuryInfectionandCriticalCare,1991:323.走进人们视线的少见病膈肌膨升症尹俊滨刘勇世杨恩德第四军医大学唐都医院胸外科,陕西西安710038【关键词】膈肌膨升症doi:10.3969/j.issn.10061959.2010.11.152下面为我科8月份治收的一位病人的病例.1.病例报告文章编号:10061959(2010)一11319902焦润妍,女,6岁.无明显诱因出现咳嗽,咳痰,发热,咳黄色粘稠痰液一周余,体温最高39,双肺呼吸音粗,左肺下叶呼吸音低.一般情况良好,食纳差,精神差.心电图示:窦性心动过速,心电图大致正常.腹部B超未见异常.血常规示:白细胞15.I1109/L,中性粒细胞6894%,血红蛋白153g/L,血沉57mm/hr.肝功示:总蛋白87.1g/L,球蛋白38.3g/L,A/G1.3,Ca”2.68mmoL/L.尿常规示:尿蛋白+一,尿酮体2+.细菌培养示:甲型溶血性链球菌.胸部x线示:左下肺炎症,左侧膈肌抬高,心影,右肺未见异常.胸部cT示:左侧膈肌抬高,双肺炎症(见下图所示).给予头孢甲月亏0.5G12次/日抗感染治疗5天后,病人体温正常,波动于36.537.囵感染控制后,全麻下进行开胸探查术,左侧胸膜腔无积液,胸腔元粘连,左侧膈肌前侧发育良好,近脊柱侧(后侧)约2/3呈纸样薄弱,脾脏,左侧肾脏及胃,大网膜均突人左侧胸膜腔,压迫左肺下叶导致左肺下叶不张.术中行左后侧膈肌折叠术,先将突上来的腹腔脏器压回腹腔,再将薄弱处的膈肌折叠两次缝合使此处有5层膈肌增加了膈肌的力量.手术一周后,复查胸部x线示:左侧膈肌位于第56前肋间隙水平,位置尚正常,膈面毛糙,肋膈角浅钝.现恢复较好,已出院.2.讨论膈肌膨升症也被称为膈肌膨出症,属膈肌无力类疾病.膈肌无力是指膈肌活动强度的减弱,包括膈肌麻痹和膈肌膨升症.膈肌麻痹多是指膈神经的不明原因或是膈肌不明部位的损伤造成的膈肌的麻痹缩无力,而在腹腔正压的作用下抬高膨向胸腔.因此也被称为获得性(或继发性)膈肌膨升症.狭义的膈肌膨升症是指由于在胚胎发育过程中(约68周)由于横中隔内肌肉组织发育异常,导致膈肌全部或部分的缺如而仅剩两层浆膜所引起的膈肌的膨升,称为先天性(或获得性)膈肌膨升症.可以合并肺发育不良和胃肠道的异位畸形.先天性的膈肌膨升症是一种少见的疾病,1774年Pettit首次描述该病,1829年Beclard正式命名.根据国外报道在常规x线检查中,每140013000人次中可发现1例,男女发病率相等【lj.在1996年之时,国内文献报告不过数十例LzJ.但随着近年来CT(特别是增强CT),消化道造影,肾盂静脉造影等检查手段的普遍应用,以及医生认识的深入,膈膨升逐渐被明确诊断出来.现在为止国内报道的有二百例左右.因膈肌位于正压的腹腔和负压的胸腔之间,存在着一定的压力差,且上下两个腔中分布着心脏,肺脏,胃,肠管,肝脾等