胃肠外科围手术期手术部位感染的预防与治疗策略

胃肠外科围手术期手术部位感染(Surgical site infection）的预防与治疗策略,河南科技大学第三附属医院普外科,胃肠道手术后感染是困恼外科医师的难题之一。近年来研究表明，结直肠、小肠、胃手术后感染发生率分别为1.19%、2.75%、2.84%。发生感染后死亡率分别为24.5%、23.96%、33.12%。,河南科技大学第三附属医院普外科,感染一旦发生，患者ICU和总住院时间明显延长，花费增加。必须高度重视胃肠道手术后感染的防治与早期诊断。当前，术后感染防治重点是SSI。,河南科技大学第三附属医院普外科,一、胃肠道手术并发SSI的风险因素,术前因素：备皮方法、术前抗感染药物使用、皮肤消毒方法及手术人员的洗手消毒；术中因素：手术室环境、手术人员着装、隔离措施、物品灭菌和无菌技术与管理；术后因素：无菌敷料使用与更换、抗感染药物使用、切口接触时措施与患者的自我保护措施。,河南科技大学第三附属医院普外科,上述因素中，严重的低蛋白血症与营养不良、失血、糖尿病和再次手术是术后发生SSI，特别是腹腔感染的高危因素；高龄患者、合并免疫功能障碍、器官移植、假体植入物和耐药菌出现均可增加SSI发生风险。,河南科技大学第三附属医院普外科,SSI风险指数分级（risk index category)根据患者麻醉风险分级（ASA）、切口分级和手术时间结合进行评分。（总分3分）ASA3 1分切口分级3 1分手术时间180min 1分,河南科技大学第三附属医院普外科,手术切口:清洁清洁污染污染和污秽 3 感染切口 3,河南科技大学第三附属医院普外科,RIC等级高是唯一风险预测因素,河南科技大学第三附属医院普外科,二、SSI预防策略,当前需要迅速改变和落实的预防措施包括5点：1.术区备皮：可在手术当天去除，最好使用电动剪剪除毛发；2.清洁切口仅于去皮前0.5-2h内使用一次抗感染药物，亦可不适用抗感染药物；3.术中腹腔冲洗应使用接近体温（37.0）的无菌生理盐水。,河南科技大学第三附属医院普外科,4.术中尽可能使用可吸收缝线。污染与感染切口尽可能使用抗菌可吸收缝线。5.少防引流并尽早拔除引流。,河南科技大学第三附属医院普外科,对不影响手术切口的区域可不去除毛发，如需去除，也应在术前即刻剪除毛发，而不剃除。这是当前最为容易落实的一项有效预防SSI发生的措施。使用抗感染药物时，要确保在手术切开皮肤组织时，组织中以达到有效的杀菌浓度。应根据手术部位的常见致病菌采用较为广谱的抗感染药物。,河南科技大学第三附属医院普外科,丝线的本质是蛋白质，对细菌的化学亲和力强，便于细菌生长，而编织线较单股线更易细菌定植生长。一般情况下，1g组织中细菌数量达到105才会发生感染。但在丝线存在的情况下， 1g组织中有100个金黄色葡萄球菌即可发生切口感染。此外，间断缝合较连续缝合更易发生SSI。,河南科技大学第三附属医院普外科,因此，采用可吸收的化学合成单股线连续缝合关腹，是预防SSI的有效措施。引流管是外源性细菌进入腹腔的通道，故是造成手术部位感染的原因之一。现主张少防引流管，确实需要放置的，也应在引流目的达到后，尽早拔除引流管。,河南科技大学第三附属医院普外科,三SSI的预警与诊断措施,应高度重视患者术后立即发热和持续发热的情况，特别是体温超过38.5时，更要警惕并注意鉴别有无感染的发生。降钙素（PCT）原是近年来出现的判断感染是否发生和感染发生程度的理想指标。对怀疑发生术后感染的患者，检测血PCT，综合临床症状，可明确提高感染诊断的准确率。,河南科技大学第三附属医院普外科,PCT大于0.5ug/ L时，提示SSI合并的感染以波及全身引发脓毒症。可连续监测PCT值变化以评价感染的治疗措施是否有效进而调整治疗方案。超声可及时发现切口下的肿块与液体以及深部组织较大的脓腔，有助于SSI的早期诊断。,河南科技大学第三附属医院普外科,腹部CT可消除肠道积气的影响，精确地发现腹腔的、各潜在间隙和肠袢见得积液，还可对积液的性质进行初步判断。检查前2h经胃管或口服3%泛影葡胺，通过观察有无造影剂外溢至腹腔，可明确有无胃肠道吻合口瘘，并了解胃肠道运动功能。,河南科技大学第三附属医院普外科,外科医师应结合患者症状、体征、切口局部情况和有关化验检查指标，尽早明确SSI的诊断并及时治疗。,河南科技大学第三附属医院普外科,四 SSI的治疗,SSI的治疗是外科医师当仁不让的责任。胃肠外科手术后发生腹腔感染时，患者常以急性呼吸功能障碍或肺部感染、胸腔积液的形式首先表现出来。出现此种情况时，不能将术后SSI的治疗拖延至ICU或感染科。外科医师应主动排除或明确肺部感染是否有SSI引起。,河南科技大学第三附属医院普外科,积极寻找并处理感染源，以免感染呈持续状态，导致多器官功能障碍进行性加重和治疗失败。,河南科技大学第三附属医院普外科,对于SSI的深部感染，应评价原有引流部位与引流方式是否合理。如明确已有腹腔深部感染，应将原被动的引流管改为持续冲洗引流的双套管。腹腔深部如需放置引流管，一定要放置直径约1cm的引流管，一旦发生感染，才能得到理想的引流。,河南科技大学第三附属医院普外科,对没有引流的腹腔内或腹膜后脓肿，可在床上或CT引导下放置引流管引流脓腔（PAD）。 PAD特别适用于危重及感染较为局限的腹腔感染。如PAD引流不彻底或感染范围较广，难以得到引流效果时，还可适时开放引流。,河南科技大学第三附属医院普外科,无论是何种SSI，都应设法获得感染部位的液体或固体标本，送细菌培养并行药敏试验，以指导抗感染药物的目标使用。需要强调的是，应选取脓腔壁组织送检，提高细菌培养的阳性