骨质疏松症的防治

骨质疏松症的防治 主要内容 骨质疏松症与骨折概况防治绝经后骨质疏松症的主要措施 从HRT到SERM绝经后骨质疏松症的综合防治 人口老龄化 全社会的问题 中国妇女平均期望寿命 四十年代 40 45岁九十年代 70 75岁2020年代 75 80岁2050年代 80 85岁 年老对健康的威胁 骨质疏松症 全球面临的难题 静悄悄的流行病 患病率高治疗率低严重的直接后果 骨折医疗花费大 什么是骨质疏松症 骨质疏松症是一类骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易于发生骨折的一种全身性骨病即以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病骨强度反映了骨骼的两个主要方面 骨矿密度和骨质量 中华医学会2005 正常椎体松质骨 骨质疏松椎体松质骨 骨质疏松症的分类 原发性绝经后骨质疏松 型 自然绝经后 一般发生在绝经后5 10年内 老年性骨质疏松 型 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性 中华医学会2005 020406080 年龄 岁 骨量 男性 女性 年龄 性别和骨量的关系 骨质疏松症的流行病学资料 美国白人妇女的骨质疏松症检出率 JBoneMinerRes 1995 10 2 175 177 成都骨质疏松症患病率 1196人 DXA 2000年 中国骨质疏松杂志2002 广州中老年人骨质疏松症患病率 1197人 DXA 2002年 中国骨质疏松杂志2003 9 3 257 258 中国多中心调查骨质疏松症患病率 10000人 DXA 中华医学会2005 骨质疏松症最严重的后果 骨折 骨质疏松性骨折的发生部位统计 50岁以上女性椎体 腕部 髋部骨折发病率 40302010 50607080 椎体 髋部 腕部 年龄 岁 每1000妇女年发病率 WasnichRD 1999 椎体骨折 陈旧性椎体骨折 新发椎体骨折 骨质疏松性多发椎体压缩骨折 椎体成形术后 腕部骨折 髋部骨折 人工髋关节置换 骨质疏松性骨折的后果 致死致残褥疮吸入性肺炎关节强直呼吸 循环障碍 骨质疏松症危害健康最主要的疾病之一 骨质疏松性骨折1 心脏病发作2 中风3 乳腺癌4 5 10 15 20 年发病人数 10万 11996年美国每年估计 所有年龄 21996年美国每年估计 女性 29岁 31996年美国每年估计 女性 30岁 41996年美国估计 新病例 所有年龄的女性 0 150万 51万 23万 18万 骨质疏松症 静悄悄的流行病 住院 有症状 无症状 椎骨骨折妇女中仅50 患者进行诊治 关注 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 骨量随年龄变化规律 骨质疏松症的类型 原发性骨质疏松症随着年龄增加而发生 使人体生理性的退变所造成 继发性骨质疏松症由其他疾病 药物 营养状况 生活环境等 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短骨折 生活质量下降 经济负担上升 骨质疏松症的临床表现 疼痛 腰背痛 关节四肢酸痛 两膝酸软 乏力等 椎体变形 压缩变形 身高缩短 脊柱侧突和驼背 骨折 常见胸腰椎 桡骨下端 股骨上端 以及肋骨 膑骨 踝骨等骨折 DEXA 双能X线骨密度仪 1987年 国际公认为诊断骨质疏松的金指标 骨质疏松症诊断及鉴别诊断 骨量诊断 DEXAC测定值 与同性别峰值骨密度相比WHO 1994年 规定适合于白人绝经后妇女 中国老年学学会骨质疏松委员会建议采用中国人骨质疏松诊断标准 1999年 骨量范围WHO中国老年学会正常 M 1SD M 1SD骨量减少M 1 2 5SDM 1 2 5SD骨质疏松症 M 2 5SD M 2SD严重骨质疏松症 M 2 5SD M 2SD 一处一处以上骨折以上骨折或 M 3SD 骨质疏松症诊断标准 WHO1999 注 M 人群峰值骨密度 SD 标准差 如何判断有无骨质疏松症 绝经妇女 或卵巢切除术后妇女 50岁以上人群 常感腰背疼痛 两膝酸软 四肢疼痛者 身高缩短 脊柱异常 非暴力 因轻微动作而发生骨折者 骨架瘦 纤小的人 长期卧床的患者 如何判断有无骨质疏松症 长期坐办公室和缺乏运动者 大量吸烟 酗酒 摄取咖啡和茶的人 长期服用糖皮质激素 利尿药 制酸药 抗痉挛药 甲状腺药物者 长期服用减肥药剂 和节食过度者 性激素水平低 性功能不足者 如何判断有无骨质疏松症 患甲亢 甲旁亢进 糖尿病的人 慢性肾功能不全者 消化功能不健全者 类风湿病患者 慢性营养不良患者 慢性缺氧患者 骨质疏松的治疗目的 减轻痛苦减慢骨转换率降低骨矿密度 BMD 的丢失速度最终治疗目的是预防骨折 国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案一般措施 所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙 1000毫克 天 维生素D 400 800IU 天 蛋白质有规律的负重活动骨质疏松病人采取措施 降低跌倒的危险性 避免催眠药 挪开障碍物 改善照明 国际骨质疏松委员会用药指南治疗药物的选择 对于已患骨质疏松症病人 T Score 2 5 或曾发生骨折病人进行治疗 一线用药 阿仑膦酸钠或HRT 其他选择 周期性使用羟乙膦酸盐或喷鼻降钙素 体型瘦小 高骨转换 母亲有髋部骨折史或 2 5 T Score 2 0 对于低骨量病人 T Score在 2 5至 1 0 进行预防 一线用药 HRT 若病人 65岁并有 1项骨折的危险因素 阿仑膦酸钠周期性羟乙膦酸钠Raloxifene 骨质疏松的防治药物 骨转换抑制剂HRTERT 子宫切除妇女 雌激素衍生物和SERM S钙剂降钙素双磷酸盐 骨形成刺激剂氟PTH多种作用合成类固醇维生素D及其衍生物依普拉封噻嗪类利尿剂 引自Kanisetal OsteoporosisInt 1997 7 390 主要内容 骨质疏松症与骨折概况防治绝经后骨质疏松症的主要措施 从HRT到SERM绝经后骨质疏松症的综合防治 一 基础治疗 饮食富含钙低盐适量蛋白质均衡膳食适当户外运动防止跌倒 包括各种关节保护器避免嗜烟 酗酒慎用影响骨代谢的药物 钙剂 我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg绝经后妇女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要考虑其安全性和有效性 钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代抗骨质疏松药物治疗 维生素D及其衍生物 维生素D有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 适量的钙剂 维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施 二 药物治疗 适应症凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素 包括骨转换加速 者诊断为骨质疏松者骨质疏松性骨折者 骨质疏松防治药物简介 药物治疗是防治骨质疏松症的主要方法钙剂 维生素D 抗骨质疏松药物 预防比治疗更现实 更重要 降钙素 有明显缓解骨痛作用对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛患者有效可预防骨量丢失或增加骨量降低椎体骨折发生的危险性 快速缓解新发椎体骨折患者骨痛 LyritisGPetal ActaOrthopScandSuppl 1997Oct 275 112 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基线 第一周 第二周 第三周 第四周 鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效 VAS评分 卧位 显著降低新发椎体骨折的危险性 PROOFStudy CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276 密盖息 鼻喷剂200IU 日 0 安慰剂 29 6 19 3 5 10 15 20 25 30 35 40 危险性降低 200IU 日密盖息 鼻喷剂有效降低既往已有1 5次椎体骨折患者新发骨折危险性36 36 RR 0 6495 CI 0 43 0 97P 0 03 至少一次新发椎体骨折 鲑鱼降钙素Proof研究结果 二膦酸盐 适用于防治各种骨质疏松症其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性注意严格按照用药方法极少数病人发生药物返流 可引起食道溃疡有食道炎 活动性胃及十二指肠溃疡 返流性食道炎者慎用 阿仑膦酸钠降低已有脊椎骨折妇女的骨折危险 Black etal Lancet 1996 348 1535 1541 临床椎体骨折 钙 VitD 阿仑膦酸钠 n 1022 钙 VitD n 1005 有脊椎骨折的妇女 腕部骨折 髋部骨折 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 001 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 013 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 047 月 甲状旁腺激素 PTH 小剂量hPTH 1 34 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松尤其适合低转换型骨质疏松症增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险对严重骨质疏松的男性患者和糖皮质激素所致的骨质疏松也有助于椎体骨密度的提高一般疗程不超过2年 氟化物及中药 氟化物刺激骨形成治疗窗狭窄 应用时要注意剂量用药同时补充足够钙量 高氟地区慎用中药 经临床证明有效的中成药亦可按病情选用 MinneH 国际骨质疏松症基金会的国际调查 1999年 欧共体15国骨质疏松症治疗现状 进行正规抗骨质疏松治疗的患者比例 国家数 13 2 补钙能否预防绝经后骨质疏松症的发生 在已知所有的预防骨质疏松性骨折的策略中 钙补充剂是最简单 最经济和最基本的药物美国国立卫生研究院 NIH 认为 高钙摄入能减少骨质疏松症的发生危险 补钙防治骨质疏松症的证据 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 6 12 18 饮食组 碳酸钙组 24 月 每日总钙摄入量比较 0 0 800 1000 1200 1400 600 400 200 1600 1800 StormDetal JClinEndocrinMetab1998 8 11 3817 25 钙剂防治绝经后骨质疏松症更为有效 每日总钙摄入量 mg 钙剂补充组每日总钙摄入量高于饮食组 规定的钙摄取量 除饮食外 中国人每天应额外补充元素钙量为395 861mg1 2 3 平均600mg 天 钙尔奇D防治骨质疏松的临床地位 根据1992年全国营养调查表明 中国人群的实际钙摄入量远远低于中国营养学会推荐的钙适宜摄入量 AI 1 2 3 组别实际摄入量适宜摄入量应额外补钙量 4岁 7岁 11岁 14岁 18岁以上孕妇和乳母 245 263304 323367 390407 428405478 53 139 69 80080010001000800 10001200 537 555477 496610 633572 593395 595581 861 单位 mg 天 1 葛可佑 北京人民卫生出版社 1999年2 中国营养学会 北京 中国轻工业出版社 2000年3 邱玲 苏宣秀 营养学报 2000 22 1 20 30 钙吸收率研究 牛奶和钙盐平均钙吸收率 碳酸钙 葡萄糖酸钙 乳酸钙和醋酸钙 柠檬酸钙 牛奶 AdaptedfromShelkh 钙制剂的选择 钙剂种类繁多 如何选择一种价廉 含钙量高 服用方便的钙剂是大家关心的问题 我们直接引用有关专家的最新资料 供大家参考 伍汉文 邓小戈 口服钙剂应注意的问题 中国新药与临床杂志 2000 19 3 210 214 月费用 元 36 279 6176 4203 4220 8343 8161 2223 535411 3 每天服600mg钙 1片2 18片12包24片7 5片17包4支4片6 67支9 2片 价格 元 36 236 89 813 54626 740 329 817 74 1 规格 30片 瓶30片 瓶20包 盒48片 盒30片 瓶40包 盒30支 盒15片 盒10支 盒100片 盒 钙剂 600mg 片275mg 片50mg 包25mg 片80mg 片35mg 包150mg 支150mg 片90mg 支65mg 片 复方碳酸钙 钙尔奇D 氨基酸螯合钙氧化钙氧化钙苏糖酸钙碳酸钙冲剂葡萄糖酸钙 磷酸钙醋酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙 几种钙剂的比较 元素钙含量 主要内容 骨质疏松症与骨折概况防治绝经后骨质疏松症的主要措施 从HRT到SERM绝经后骨质疏松症的综合防治 绝经后骨质疏松症的发病机制 绝经后妇女补充雌激素又如何呢 雌激素替代治疗 EstrogenReplacementTherapy ERT 是维护绝经后妇女健康的经典方法1942年 马结合雌激素 CEE 1975年 17 雌二醇 雌激素替代治疗的主要作用 改善更年期症状改善生殖道不适防治骨质疏松症预防心血管疾病 骨折减少33 乳癌增加26 WHI第一次中期报告的初步结论 中