杭州心律失常会议课件王慧-ICD非适当电击的病例分析与处理.doc

杭州心律失常会议课件王慧-ICD非适当电击的病例分析与处理 ICD非适当电击的病例 分析与处理 王慧 屈百鸣 概 述1 ? 植入型心律转复除颤器（ICD）已成为治疗 室性快速性心律失常最有效的方法，能够成 功地预防心源性猝死，降低心血管病死亡率。 ? 不适当电击治疗（IST :不是对室速、室颤的 ICD治疗，具体为对窦性心动过速，室上性 心动过速，房颤，房扑，非持续性室性心动 过速的ICD电击治疗。 概 述2 ? 非适当治疗 IST 是ICD治疗中最常见的不良 反应，其发生率约为19-35%.Jame P.Daubert at el JACC 2008 V51 14 1357-1365 。 ? 我们观察分析在本院植入ICD的非适当电击 治疗情况，找出非适当电击的原因和处理方 法，减少非适当电击. 资料和方法 1.对象 ? 2002年9月至2009年8月本院住院植入ICD病例19例， 男性11例，女性8例，年龄3185岁。 ? 扩张性心肌病8例，肥厚性心肌病2例，缺血性心肌 病2例，特发性室性心动过速（VT ）4例，特发性室 颤（VF ）3例。9例伴心功能不良，其中心功能级 （NYHA分级）8例，级1例。 ? 所有病例中发生晕厥的8例，室速11例，室颤4例， 均符合ICD植入类或a适应症。单腔ICD 16例， 三腔ICD 3例。 资料和方法 2.方法 ? 手术过程：参照一般起搏器植入常规。右心 室电极：心尖部，右心房电极：右心房心耳， 左心室起电极：冠状静脉侧支或侧后支。 ? 测起搏阈值，感知度，阻抗。满意后细致正 确连接ICD发生器。部分再进行ICD转复VF 能力测试，以1520J的能量除颤均一次成功 并测试高压阻抗。 资料和方法 3.ICD参数设置 ? 根据患者的病史，心律失常特征，心功能状 态来程控设置ICD参数。程控设置VT和VF两 种识别类型。VT 的识别频率为（1555 ）次 /分，VF诊断参数设置（1875 ）。 ? 对于VT （血液流体动力学稳定）先给予2-3 次抗心动过速起搏（ATP ）治疗，未能转复 心律则电击（Shock ）治疗。 ? 对于VF 区，一旦识别立即电击治疗。 资料和方法 4.观察指标 ? 患者在植入ICD后1周，1，6月随访各1次。以后每 年随访1次，若发生电击或心律失常不适症状，随 时来随访。每次通过病史结合ICD 腔内心电图和工 作参数，判断ICD心律失常识别正确性和治疗的有 效性。详细记录非适当识别和误治疗（ATP和 Shock ）的经过。 ? 对发现ICD非适当识别和治疗的患者，及时调整识 别参数和功能，结合临床药物治疗调整和心理疏导. 结果 ? 表1 ICD患者放电治疗情况 放电治疗类型 放电（次数） 占有比（%）患者（例数）发生率（%） 无ICD治疗 0 0 10 52.63 合理放电治疗 7 63.64 6 31.58 误放电治疗 4 36.36 3 15.79 房颤或房扑 1 9.09 1 5.26 SVT 1 9.09 1 5.26 电磁干扰 2 18.18 1 5.26 合计 10 100 8 100 病例1 图1 例1男，36岁。特发性室颤伴晕厥（单腔ICD，micro ，medtronic）术后 4个月在超市购物时受超市安检机信号干扰，将噪声干扰误识别为VF ，放电治疗 2次。对患者强化进行ICD置入术后注意事项宣教，随访五年无事件发生。 病例2 图2 例2女，36岁。特发性室速伴晕厥（单腔ICD，V-196 HV3）术 后6个月在运动登山时，将窦性心动过速误识别为VT ，ATP治疗2次 后，仍误识别为不能转复性心动过速而进一步放电治疗1次。打开 Onset功能和Morphology功能，关闭SVT超时诊断功能，同时宣教避 免剧烈活动，应用受体阻滞剂。一年后射频消融右心室流出道治疗 室速成功，随访五年余，无事件发生。 病例3 ? 本组例3男，78岁。扩张性心肌病伴心功能不全 （三腔CRT-D，Protect 7285）植入时窦性心律， 术后次日凌晨自觉放电治疗，随访ICD后确定是将 阵发性心房颤动（aF ）伴快心室率误识别为VF ， 放电后将aF 心律转复为窦性心律。 病例3的处理 ? 程控ICD提高VF 的识别频率，同时应用受体 阻滞剂治疗，此后无误治疗事件。打开QRS 波形态和stability 40ms ）和房室传导逻辑功 能（PR Logic）。程控ICD提高VF 的识别频 率，同时应用受体阻滞剂治疗，此后无误治 疗事件。打开QRS波形态和stability 40ms ） 和房室传导逻辑功能（PR Logic）。 病例报道 ? 在MADIT 中ICD非适当治疗占所有ICD治疗事件 的31.2%，房颤是触发ICD非适当治疗的主要因素 （44% ），其次时SVT。其研究发现IST能增加全因 死亡率。James P.Daubert,MD et al JACC2008 51 14 1357-1365 ? VINODH报道1例因除颤电极线圈颠倒连接引起的干 扰信号被误识别为VF而电击治疗。Vinodh Jeevanatham ，et al.PACE,2008,31:375-377 病例报道 Komandoor Srivathsan,Luis et al.europace,2008,3:552-555. Komandoor报道1例长QT综 合征（SCN5A ）患者， 间隙性过度感知T波，3 个月中误电击治疗5次， 经过调整心室感知参数 和更换起搏电极位置 6 处 来改进R波感知与T 波比，均不理想，只有 通过更换新型ICD附带 T波抑制功能的自动R 感知控制系统，杜绝了 非适当识别和治疗发生. 病例报道Simon Abou Jaoude,et al.Journal of Interventional cardiac electrophysiology,2003,9:401-403 Simon报道1例心室电极 对室性期前收缩感知 不足，造成抗心动过 缓起搏落在T波上诱 导VF ，反复电击治疗。 通过减低起搏频率和 调节感知灵敏度来杜 绝非适当识别和治疗。 有关IST的病例报道Christlan veltmann,et al.