（医学课件）主动脉窦瘤破裂

主动脉窦瘤破裂 1 病史简介 患者女28岁因 进行性体力下降2月 加重3天 入院 患者约2月前无明显诱因感体力逐渐下降 无发热 晕厥及下肢浮肿 重体力活动时感胸闷气短 无夜间阵发性呼吸困难 3天前开始出现活动时心悸 至当地医院就诊 行检查时发现心电图异常 诊断为 心脏病 建议进一步确诊 今为进一步治疗来我院 门诊行心脏彩超后以 主动脉右冠窦瘤破裂 收入院 2 起病以来 精神渐差 纳差 体力逐渐减轻 大小便正常 病程中无持续发热 不伴头痛 腹痛及肢体偏瘫等症状 既往史 2008年行人工流产术 否认肝炎 结核等传染病病史 否认输血史 否认遗传 家族病史 无药物过敏史 门诊资料 2016 05 18我院门诊心脏超声 主动脉右冠窦瘤破裂 破入右房及右室 心电图示 1 窦性心律2 正常范围心电图 3 查体 T36 5 R20bpmP96bpmBP mmHg 左上 120 70 左下 122 72 四肢SPO2 左上 97 左下 97 右上 98 右下 97 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 胸骨旁未触及震颤 心界稍扩大 心率104bpm 律齐 胸骨左缘第3 4肋间可闻及3 6收缩期及中度舒张期杂音 传导广泛 腹软 肝右肋下2cm 质中 轻度压痛 脾肋下未及 双侧足背动脉搏动良好 对称 无双下肢水肿 周围血管征阴性 4 外科术者术前查房 病人诊断明确 术前检查已完善 无手术禁忌 目前生命体征稳定 可行手术治疗 于2016 520在全麻 低温 体外循环下行右冠窦瘤修补术 TVP 术后病情平稳 给予维护心功能 稳定内环境 预防感染及对症支持治疗 5 定义 主动脉窦瘤破裂又称佛氏窦瘤破裂 是由于主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织 受到高压血流冲击 逐渐形成囊状瘤体 向外凸出 最终可导致破裂 此病为较少见的先天性心脏病 本病成年人发病率高 病情出现突然并发展迅速 6 病理解剖 依照Walmsley命名法 主动脉窦依其与冠状动脉的关系分别被命名为左冠状动脉窦 右冠状动脉窦和无冠状动脉窦 70 90 的主动脉窦瘤起源于右冠状动脉窦 10 20 起源于左冠状动脉窦 起自左冠状动脉窦的窦瘤很少见 7 病理解剖 主动脉窦瘤突出的方向和破入的心腔与其起始部位有极大关系 起自右冠状动脉窦左1 3者 易突出及破入右窒流出道上部 紧靠左 右肺动脉瓣交界的下方 临床最为常见 起自右冠状动脉窦中1 3者 易穿过室上嵴破入右室流出道 起自右冠状动脉窦右1 3者 易破入室上嵴下及膜部室间隔周围或右房 起自无冠状动脉窦者 90 以上破入右心房 少数破入右心室 起自左冠状动脉窦者 可破入左心房 左心室或心包腔 8 病理生理 主动脉窦瘤破入右心室或右心房 由于巨大压力阶差 会产生大量左向右分流 引起右心容量负荷增大 腔静脉同流受阻 肺循环血流量增加 产生右心肥大和肺动脉高压乃至右心衰竭 还可以引起左心代偿性肥大 使患者发生充血性心力衰竭的一系列变化 若主动脉窦瘤突入右心室流出道而未破裂 亦可能造成不同程度的右心排血障碍 导致右心负荷增加 9 主动脉窦瘤还可引起主动脉瓣环扩大 瓣叶移位或脱垂 产生主动脉瓣关闭不全 窦瘤破裂则会加重主动脉瓣反流 左心室负担骤然增加 心脏扩大 极易失去代偿能力 同时 由于患者脉压差增大 舒张压下降 引起冠状动脉供血不足 或因左冠状动脉窦窦瘤压迫左冠状动脉 患者出现心肌缺血甚至心肌梗死 都可造成左心功能衰竭 病理生理 10 症状及体征 1 症状 未破裂的主动脉窦瘤患者 除少数因瘤体过大可有梗阻或压迫的相应表现外 大都无自觉症状 大部分患者均在破裂时出现症状 症状的突然发生多见于剧烈劳动 抬举重物或用力过度时 但也可发生于平静状态下 典型的病例是在既往健康的情况下突然发生剧烈胸痛 心悸 呼吸困难 甚至急性心力衰竭 数小时后 或经休息 胸痛 气急等症状可能缓解 逐渐转为心悸 气促 易疲乏等慢性症状 患者还可能丧失劳动能力 如破口小 则症状较轻 如破口大于0 5cm 临床症状明显 病情发展迅速 可因心力衰竭而致死亡 11 症状及体征 2 体征 主动脉窦瘤破裂的典型体征为胸骨左缘第3 4肋间粗糙而响亮的连续性杂音 级 伴有粗的震颤 肺动脉瓣第二心音亢进 典型的杂音为连续性的 伴有收缩期或舒张期增强 但也可有双期杂音 少数病例只有收缩期杂音或只有舒张期杂音 前者可能因为破口细小 后者可能是窦瘤破入高压的左心室 或是右心室压力达到体循环收缩压水平 如新生儿病例 12 诊断依据 1 突然胸痛 心悸 气促 2 胸骨左缘3 4肋间闻及连续性机器样杂音 伴震颤 有水冲脉和大血管区枪击音 3 心电图 左室高电压或双室肥厚 4 X线检查 心影增大 肺纹理增加 5 彩色多谱勒超声心动图 发现主动脉窦瘤及其破口的部位及大小 6 心导管检查 在右房或右室水平由左向右分流 7 心血管造影 显示窦瘤破入心脏的部位 13 治疗原则 1 手术适应症 经确诊即应及时作手术 2 手术禁忌症 未破裂又无症状的较小的主动脉窦瘤 3 手术治疗 在体外回圈下行主动脉窦瘤修复术 14 手术要点 1 一般采用主动脉和窦瘤破入心腔双切口 行窦瘤破裂修补术或同时作主动脉瓣成形术 如破裂口较大 需用补片修补 瘤体较大者 应切除部分瘤壁 2 主动脉窦瘤破入右心室 应注意探查和修补常并存的室间隔缺损 3 修补破裂的窦瘤时 应防止牵拉主动脉瓣或瓣环 以免引起或加重主动脉瓣关闭不全 4 合并明显的主动脉瓣关闭不全或亚急性细菌性心内膜炎者 应作主动脉瓣置换术 5 注意加强心肌保护 15 术前护理 1执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规 2心理护理 积极主动关心病人 消除恐惧感 增强战胜疾病的信心 3执行医嘱 及时完成各项检查 4术前3日 每日测生命体征 异常者及时告知医师 5术前1日配血 并执行各项术前医嘱 16 术后护理 1 术后患者充分镇静 防止产生焦虑情绪 2 监测血压 中心静脉压的变化 维持有效血容量 控制好血压 3 采用低负压抽吸心包及纵隔引流管 准确记录每小时引流液的量 颜色 4 主动脉窦瘤破裂术后常见并发症低心排出量综合症 心包填塞 心律失常 观察有无并发症的发生 17 护理注意事项 1 辅助通气 一般辅助时间为6 8小时 病情较重者 应根据情况延长 严格观察手术后的效果以及病情的变化 如发现异常向医生报告并作处理 2 维持有效血容量 防止低心排 积极寻找低心排产生的原因 严格按医嘱用药物及补血 补液 若通过大量补血补液后血压仍较低 应考虑心肌本身收缩无力 心包填塞 严重的机体内环境紊乱 并积极采取治疗措施 18 护理注意事项 3 控制好血压 在补充血容量的基础上将血压控制在低水平 防止渗血过多 术前如有高血压 术后血压应控制在收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 或按低于术前20 40mmHg的标准 常用控制血压的药物如 硝普钠 硝酸甘油等 4 镇痛剂的使用 应该重视术后病人心理上产生焦虑 疼痛可使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加 使血压上升 同时对氧的需要增加 并产生更多的二氧化碳 因此 除作好安抚工作外应注意给镇痛及镇静药物 19 健康教育 1 患者担心手术后的情况及活动耐受力 通过细心的沟通心理疏导及人性化的护理模式 使患者解除顾虑 对康复充满信心并积极配合治疗 当患者清醒时 立即告诉患者手术完成情况 过程顺利 从而稳定患者情绪 减轻患者的心理压力 与患者交流 尽可能满足要求 在可能的情况下 让家人探望 给予心理上的支持 告诉患者每天的康复情况 尽早开始术后健康指导 告诉患者 若进行适当的心脏康复 可以改善活动的耐受力 20 健康教育 2 患者手术伤口侵入性及管道留置使患者疼痛 通过护士的精心护理使疼痛情况改善 3 气管内插管拔除后 立即教导患者正确的腹式呼吸及有效的咯痰方法 4 出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊 21 护理诊断 一焦虑与担心手术预后有关1 加强与患者的沟通 耐心讲解疾病相关知识 缓解其紧张情绪 2 让家属播放其喜欢的音乐 转移其注意力 3 讲解术后康复知识 做好心理护理 增强其战胜疾病的信心 22 护理诊断 二疼痛 与手术切口有关1 止痛剂 患者伤口疼痛剧烈时适量给予止痛剂 注意选择没有呼吸抑制的药物 2 咳嗽或深呼吸时用抱枕支持伤口以减轻疼痛 3 做好心理护理 尽量给予安抚 4 减少不必要的刺激 如灯光 嘈杂声 以免妨碍病人休息 夜间尽量采取集中护理方式 给患者一段不受干扰的睡眠 23 护理诊断 三活动无耐力与营养失调 长期卧床有关1 营养支持 术后鼓励患者摄入高蛋白 高热量 高维生素的易消化的饮食 2 促进早期活动 未拔除引