（医学课件）心肌梗死小讲课

案例男性65岁主诉 在家时突然感到胸骨后疼痛 有濒死感 休息与口服硝酸甘油均不能缓解 伴大汗 恶心 呕吐过俩次 胃内容物 二便正常 查体 T 36 8 P 100次 分R 20次 分 BP 100 60mmHg既往史 无高血压和心绞痛史 无药物过敏史 吸烟20余年 每天一包 是什么症状 1 可能的疾病 症状呢 稳定型心绞痛 多位于胸骨后 呈发作性压榨样疼痛 与体力劳动或情绪激动时诱发 休息或含服硝酸甘油时缓解急性主动脉夹层 胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛 可向背部放射急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽加剧 呈锐痛 持续时间较长 急性心肌梗死 无明显诱因 程度重 持续时间长 伴心律 血压改变 含服硝酸甘油不缓解 2 心肌梗死myocardialinfarction 3 4 心肌梗死myocardialinfarction 一 定义指因冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛 心肌坏死标志物增高 心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属冠心病的严重类型 4 5 二 临床表现 1 先兆 新发心绞痛和原有小绞痛加重最突出 2 症状疼痛 最早出现最突出的症状 清晨及排便时全身症状 发热 心动过速 1周胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛心律失常 24小时最多见 室性心律失常最多 室颤是早期主要死因 前壁MI易发室性心律失常 下壁梗死易发房室传导阻滞及窦缓 5 6 低血压和休克 起病后数小时至1周内 心排血量急剧下降有关心力衰竭 主要为急性左心衰竭 几天内发生 3 并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤 主要见于左心室心肌梗死后综合征 心肌梗死后数周至数月内出现 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 6 7 三 辅助检查 1 心电图 T波倒置 心肌缺血 ST段呈弓背向上明显抬高 心肌损伤 急性期可见异常深而宽的Q波 心肌坏死 动态性演变 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 T波倒置加深 此后逐渐变浅 平坦 部分可恢复直立 Q波大多永久存在 7 8 定位诊断V1 V2 V3导联示前间壁心梗V1 V5导联示广泛前壁心梗 aVF导联示下壁心梗I aVL导联示高侧壁心梗 8 9 2 血清心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 起病2 4小时后升高肌酸激酶同工酶 CK MB 判断心肌坏死特异性较高 4小时内增高 适于早期AMI的诊断肌红蛋白 2小时内升高 利于早期诊断 特异性差 9 10 3 超声心动图 了解心室各壁的运动情况评估左心室梗死面积测量左心功能诊断室壁瘤和乳头肌功能不全 4 放射性核素检查 显示心肌梗死的部位与范围观察左心室壁的运动和左心室的射血分数 10 11 四 临床分型 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI T波倒置 心肌缺血ST段抬高呈弓背向上 心肌损伤急性期可见异常深而宽的Q波 心肌坏死 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 无病理性Q波 11 12 1 原因多数为不稳定粥样硬化斑块破溃 血栓形成少数为粥样斑块内或下出血或血管痉挛 2 诱因晨起6时至12时交感神经活动增加 冠脉张力增加饱食多量高脂饮食重体力活动 情绪激动 血压剧升 用力排便休克 脱水 出血 手术或严重心律失常 五 原因 12 13 六 治疗要点 1 一般治疗休息 绝对卧床休息吸氧 常规给氧监测 安置于CCU心脏重症监护病房进行监护 除颤仪备用状态阿司匹林 溶栓前常规用药 抗血小板聚集 13 14 2 解除疼痛 常用药物有 哌替啶 吗啡 硝酸甘油或硝酸异山梨酯再灌注心肌疗法可有效缓解疼痛 14 15 3 再灌注心肌 时间 起病6h 最多12h 内使冠脉再通 PCI percutaneouscoronaryintervention 急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 发作时最常用的治疗方法 溶栓疗法 thrombolytictherapy 3h内获益最大 常用药物有尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 禁忌症 15 16 4 消除心律失常室性期前收缩或室性心动过速 首选利多卡因 室性心律失常连续发作用胺碘酮心室颤动或持续多形性室性心动过速 电除颤或行同步直流电复律二度或三度房室传导阻滞 临时起搏器室上性快速心律失常 同步直流电复律 16 17 5 控制休克 升压药及血管扩张剂 补充血容量 纠正酸中毒 如上述处理无效时 应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下 即刻行急诊PTCA或支架植入 使冠脉及时再通 亦可作急诊冠脉旁路移植术 CABG 17 18 6 治疗心力衰竭 应用吗啡 利尿剂 以利尿剂为主 选用血管扩张剂减轻左心室前 后负荷 ACEI对改善心功能 降低心力衰竭的发生率及死亡率有很好的作用 AMI发生后24h内应尽量避免使用洋地黄制剂 有右心室梗死的病人慎用利尿剂 18 19 7 其他治疗 1 抗凝疗法 常用药物为肝素静滴 抗血小板聚集的药物 部分替代了抗凝治疗 常用抗血小板药物有阿司匹林 2 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂对伴有交感神经功能亢进者 可防止梗死范围扩大 改善预后 3 极化液疗法可恢复心肌细胞膜极化状态 改善心肌收缩功能 减少心律失常 19 20 六 常用护理诊断 1 疼痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与氧的供需失调有关 3 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 4 潜在并发症心律失常 5 潜在并发症心力衰竭 20 21 七 护理措施及依据 1 疼痛 休息12h绝对卧床 4 12h流质饮食 给氧鼻导管2 5L min持续吸氧 心理护理 止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯时 维持收缩压在100mmHg以上 烦躁不安者可肌注地西泮 21 22 溶栓治疗的护理 询问病人是否有脑血管病病史 活动性出血 消化性溃疡 近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规 血小板 出凝血时间和血型 配血备用 准确 迅速地配制并输注溶栓药物 观察病人用药后有无过敏反应 发生副作用 使用溶栓药物后 应定时描记心电图 抽血查心肌酶 询问病人胸痛有无缓解 22 23 溶栓后根据下列指标间接判断溶栓是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图抬高的ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通 23 24 2 活动无耐力 1 评估进行康复治疗的适应证 生命体征平稳 无明显心绞痛 安静心率低于100次 分 无严重心律失常 心力衰竭和心源性休克 24 25 2 解释合理活动的意义 3 指导病人进行康复训练运动原则 有序 有度 有恒运动项目 有氧步行 慢跑 自行车 简单太极运动强度 根据个体心肺功能 循序渐进持续时间 开始6 10min 次 逐渐延长至30 60min 次运动频率 5 7天 周 1 2次 天 25 26 4 训练时的监测 心率增加10 20次 分钟为正常反应 运动时心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 若运动时心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0 1mV或上升0 2mV 则应退回到前一运动水平 若仍不能纠正 应停止活动 26 27 3 有便秘的危险 1 评估病人排便状况 2 心理疏导 3 指导病人采取通便措施 无腹泻情况下常规使用缓泻剂 推荐床边使用坐便器 27 28 4 潜在并发症心律失常 急性期持续心电监护 发现室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时 遵医嘱使用利多卡因等药物 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如除颤仪 起搏器等 随时准备抢救 28 29 5 潜在并发症心力衰竭 应严密观察病人有无呼吸困难 咳嗽 咳痰 尿少等表现 听诊肺部