护理文件书写课件

医疗护理文件记录 医疗与护理文件 是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字 符号 图表 影像 病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和 规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话 ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen 医疗与护理文件的记录与管理 一 意义二 书写原则 要求 三 保管四 排列 一 记录的意义1 提供患者的信息资料2 提供教学与科研资料3 提供法律依据4 提供评价依据 二 记录的原则 及时准确资料必须准确无误 内容为客观事实 记录者必须是执行者 记录时间时 应为实际给予药物 治疗 护理的时间 有书写错误时 应在错误处划线删除并在上面签名 完整各种文件记录不得丢失 缺页眉栏 页码 日期 时间填写完整记录应连续 每项记录后签全名下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后 病人仍拒绝接受治疗 护理 药物及其原因提供治疗护理后 仍不能缓解甚至恶化的症状 体征合并症先兆情绪特别不稳定 过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间 地点及返院时间 简要重点突出 避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红 蓝钢笔书写字体清楚 端正 不出格 不跨行 不涂改 不剪贴 不滥用简化字 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室 未观察病人自行记录超前记录描述不准确 未量化如渗液较多 几个月前使用结论性语言如 病人夜间病情无特殊 三 保管 门诊病历门诊病历包括首页 副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三 保管 住院病历包括 首页 医疗记录 护理记录 检查记录和各种证明文件等保管分两种情况 1 住院期间病历 放于病区的病案柜中 记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生 护士同意不得翻阅 不得擅自携出病区病历应保持清洁 完整 防止污染 破损 拆散和丢失 2 出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管 四 排列 一 住院期间病历排列顺序 二 出院 转院 死亡 后病历排列顺序 住院期间病历排列顺序 1 体温单 倒排 2 医嘱单 倒排 3 入院记录4 病史及体检5 病程记录 包括手术 分娩 6 会诊记录7 各种检查报告8 护理记录单9 住院病历首页10 门诊病历 出院病历排列顺序 1 住院病历首页2 出院或死亡记录3 入院记录4 病史及体格检查5 病程记录 6 各种检查报告单7 护理记录单8 医嘱单 顺排 9 体温单 顺排 医疗与护理文件的书写 一 体温单 1 填写眉栏项目 一般资料住院日期栏住院日数栏手术或分娩日期栏 2 40 42 之间填写 在体温单40 42 之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院 手术 分娩 转科 出院和死亡的时间 时间一律用中文书写如 九时三十分 3 体温 脉搏 呼吸的绘制 体温用蓝笔绘制 符号口温为 腋温为 肛温为 相邻两次的体温之间用蓝线相连 连线要用尺子画直 物理或药物降温后30min所测体温 如患者体温在35 以下 则在35 线用蓝笔划一蓝点 于蓝点处向下划箭头 长度不超过两小格 v 拒测 脉搏 用红笔绘制 脉率符号为 心率符号为 相邻的脉搏或心率用红笔相连 脉搏与体温相遇时 先画体温符号 再用红笔在其外画红圈表示 绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满 呼吸 用蓝笔以数字表示 相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内 或以符号蓝 绘制 相邻的呼吸符号用蓝笔相连 呼吸与脉搏重叠时 先划呼吸符号 再用红笔在外面划 人工辅助呼吸的病人用黑 蓝 笔在35 以下 相应的时间格内写上 辅助呼吸 或 停辅助呼吸 辅助呼吸 停辅助呼吸 4 填写底栏项目 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字 不写计量单位 1 大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数 如未排大便记 0 排大便一次记 1 大便失禁以 表示灌肠符号以 E 表示 2 尿量 前一日24h的总量小便失禁符号以 表示导尿 catheterization 以 C 表示 2500 C 表示 24h内留置尿量共2500ml3 出入量 前一日24h的出入总量分子为出量 分母为入量 如1800 20004 血压 mmHg 上午写在前半格内 下午写在后半格内 术前血压写在前半格内 术后血压写在后半格内 四 底栏 4 体重 以kg为单位填写 平车 卧床 5 皮试 阳性用 6 其他 作为机动 根据病情需要填写 如身高 体质量指数 腹围等7 页码 阿拉伯数字逐页填写 四 底栏 2245 1800200020201925 C1600 C3 300g0 2 120 78135 80卧床 16868青霉素 链霉素 300200185110 胸腔引流液ml 作业 体温单的绘制 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568入院日期 2001年5月26日上午8点20分体重 50kg血压 120 90mmHg5月28日灌肠后大便一次 5月29日上午9时手术 下面是患者入院后一周生命体征情况 5 26 10am T37 6P74R165 26 2pm T37 9P79R185 26 6pm T38 1P76R185 26 10pm T38 3P82R195 27 2am T37 4P76R175 27 6am T37 4P80R195 27 10am T37 8P86R225 27 2pm T37 7P94R23 5 27 10pm T38 4P102R265 27 6pm T38P92R225 28 2am T38 9P117R275 28 6am T39P114 108R265 28 10am T39 6 38 6 P117 106R265 28 2pm T38 3P119 102R245 28 6pm T38 2P118 98R255 28 10pm T38 6P114 92R23 5 29 2am T38 5P112 92R235 29 6am T38 2P108 94R225 29 10am T38 4P105 95R225 29 2pm T38 3P100R235 29 6pm T37 6P96R235 29 10pm T37 3P92R225 30 2am T37 1P90R205 30 6am T37 4P91R19 5 30 10am T38 2P88R185 30 2pm T37 1P87R175 30 6pm T37P88R185 30 10pm T36 9P90R185 31 2am T37P84R175 31 6am T37 1P92R185 31 10am T36 8P87R17 5 31 2pm T37P86R165 31 6pm T36 9P84R175 31 10pm T36 8P89R196 1 2am T36 9P92R176 1 6am T37 3P84R16 二 医嘱单 医嘱 physicianorder 医生根据患者病情的需要 为达到诊治目的拟定的书面嘱咐 一 医嘱的内容 日期 时间 床号 患者姓名 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 用药途径 用药时间及频数 各种治疗和检查以及医生签名 二 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 1 长期医嘱 有效时间在24h以上 医生写医嘱时起 至医嘱停止 如无停止医嘱 一直有效 如 内科护理常规流质饮食氨茶碱0 1gpoTid青霉素80万uimBid安定5mgpoQN测BP P RQ2H 2 临时医嘱 有效时间在24h以内 在短时间内执行 一般仅执行一次 有的限定执行时间 如 心痛定10mg舌下含服stStatim清洁灌肠结肠镜检查一日内需连续执行数次的医嘱测BP P RQ2H 3次出院 转科 死亡 3 长期备用医嘱 长期备用医嘱 Prn 有效时间在24h以上 必要时用 两次执行之间有时间限制 如 杜冷丁50mgimq6hPrn吸痰Prn 4 临时备用医嘱 临时备用医嘱 sos 12h内有效 必要时用 过期未执行则失效如 地西泮5mgposos 三 医嘱的处理 1 医嘱的处理原则 1 先急后缓 2 先临时后长期 2 医嘱的处理方法 1 长期医嘱医生开写在长期医嘱单上 注明开写日期 时间和签名 护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上 长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间 如青霉素80万uimq8h 注射单 卡 上应为青霉素80万uim8 4 12 2 临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱 立即执行 10 15min内 执行后签全名和执行时间 有限定执行时间的临时医嘱 转抄到临时治疗本或交班记录本上 并做好交班 会诊 各种检查 检验申请单应及时转送到有关科室 由主班护士代签名并注明时间 3 长期备用医嘱 prn 医生开写在长期医嘱单上 患者需要时使用 护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期 时间并签名 供下一次使用时参考 4 临时备用医嘱 sos 医生开写在临时医嘱单上 待患者需要时执行 执行后按临时医嘱处理 过期 12h 未执行 护士应用红笔在该项医嘱后注明 未用 并签名 5 停止医嘱 医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期 时间和签名 护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名 6 重整医嘱 凡长期医嘱调整项目较多时 超过三页以上时应进行整理 即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线 在红线下面用红笔写上 重整医嘱 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序 抄录在新的医嘱单上 7 转入 手术 分娩后的医嘱 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废 注意事项 医嘱必须经医生签名后方可有效 在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救 手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救 手术后及时补写医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明 医嘱应每班 每日 每周 查对查对后签日期 时间和全名 四 护理记录 一 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 一般患者护理记录适用于除抢救 危重 大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者 1 记录内容2 记录频次 二 危重患者护理记录 常用于抢救 危重 大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者 1 记录内容2 记录要求 交班报告书写要求 1 在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 2 内容全面 客观 真实 简明扼要 重点突出3 字迹清楚 端正 不随意涂改4 日间用蓝钢笔 夜间用红钢笔书写 书写后 签全名 1 填写眉栏包括病室 日期 时间 患者总数及入院 出院 转入 手术 分娩 病危 死亡患者数 2 根据下列顺序再按床号顺序书写 1 离开病室的患者如出院 转出 死亡 2 进入病室的患者如新入院 转入 3 重点护理的患者如手术 分娩 危重 有异常情况 每位患者的书写顺序 先写床号 姓名 诊断对新入院 转入 手术 分娩 危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明 新 转入 手术 分娩 交班内容 1 出院 转出 死亡的患者出院者写明病情结果 离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 交班内容 2 新入院及转入的患者应报告入院原因 时间 主要症状 体征 存在的护理问题 给予的治疗护理措施及治疗效果等 交班内容 3 准备手术的患者报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态 交班内容 4 已手术的患者报告实施何种麻醉 何种手术 手术经过 麻醉清醒时间 回病室后血压 伤口渗血 排尿 引流 输液 输血 镇痛剂使用情况等 交班内容 5 产妇产前应报告胎次 胎心 宫缩及破水情况产后报告产式 产程 分娩时间 会阴切口 恶露 有无排尿 婴儿情况等 交班内容 6 危重的患者报告生命体征 瞳孔 神志 病情动态 特殊的抢救治疗 护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 交班内容 7 病情有突然变化的患者报告病情变化情况 采取的治疗护理措施 需要连续观察和处理的事项等 交班内容 8 老年 小儿和生活不能自理的患者报告饮食 生活护理情况及有无并发症的出现除报告病情外 还应报告患者的心理状态 需要重点观察及继续完成的事项 五 护理病历 入院病人护理评估表住院病人护理评估表护理诊断 问题项目单护理计划单护理记录单健康教育计划出院指导 1 入院评估表 用于对新人院病人进行初步的护理评估 并通过评估找出病人的健康问题 确立护理诊断 2 住院评估表 为及时 全面掌握病人病情的动态变化 护士应对其分管的病人视病情每班 每天或数天进行评估 评估内容可根据病种 病情不同而有所不同 3 护理诊断 问题项目单用于对病人评估后 将确定的护理诊断 问题按优先 主次顺序列于表上 便于对病人的健康问题一目了然 及时提供护理措施 病人出现的新问题应及时记入 护理