老麻醉的特点

,老年病人手术的麻醉 GERIATRIC ANESTHESIA,哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室,张瑞芹,主 要 内 容,前 言,社会老龄化,2000年全国第五次人口普查，我国65岁 人口为8811万，占总人口6.96%,50%老龄人经历一次手术,2004年上海市资料，60岁以上占人口总数19.28%20102020年， 60岁以上将达到32%,上海市资料,美国讯 ， 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 19992001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%,生理特点,生理特点,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年7589岁,长寿老年 90岁以上,心血管和植物神经系统（一）,心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚、 心室舒张和充盈减少、CO、SV、 射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少,动脉硬化，SVR升高，血压升高静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统（二）,窦房结功能减退 副交感神经系统张力、受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退,呼吸系统（一）,肋骨、胸骨、肋软骨变性,胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少,解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降,FEV1下降,肺活量（VC）减小，残余气量增加,呼吸系统（二）,肺泡弹性回缩 ，通气/灌流，肺血流 ，PaO2,缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,75岁时下降至735mmHg,神经系统（一）,脑平均重量 、神经原减少,15%50%,神经原缩小，密度减少,30%,脑血流减少,10%20%,脑灌流减少，脑氧代谢下降,神经递质、受体减少,精神神经系统功能减退,神经系统（二）,自主神经兴奋性下降 对循环系统调节减弱 保护性喉反射迟钝 对麻醉和手术应激的适应能力下降,对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变比男性大,骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难,老年人解剖改变,消化系统,胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,高钠血症应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒对电解质的调节能力下降,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物,易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱,内分泌系统,甲状腺功能减低、交感系统活性下降,基础代谢和体温调节,基础代谢率降低,注意体温监测注意保温,药理特点,药理特点,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,药代学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,血浆蛋白结合减少,药代和药效的差别,白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,药效增加 半衰期延长,血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降,身体组成改变,骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,肝肾功能减退,肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期,中枢神经系统,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,局 麻 药,用药量减少药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,肌肉松弛剂,阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少,肌肉松弛剂的拮抗,不减少拮抗药的剂量,注意拮抗药的副作用,年龄相关性疾病,心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆,年龄引起的功能减退,颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大,老年病人麻醉手术 风险 因素,老年病人麻醉前评估和准备,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,老年病人麻醉前准备,执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率,心血管系统评估和准备,充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术冠心病应用药物治疗，术前不停药高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕,呼吸系统评估和准备,找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼 减少分泌物,肺功和血气检查适应症,大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病,中枢神经系统评估和准备,脑血管疾病及并存疾病帕金森病,限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药,糖尿病病人评估和准备,积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,骨关节病变,困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象,麻醉性镇痛药剂量应减少,镇静催眠药剂量应减少,抗胆碱类不作为常规,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,围术期心血管高危因素,高危1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,心源性死亡5%,中危1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,心源性死亡5%,低危1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,心源性死亡80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,中枢神经系统功能障碍,脑血管意外 清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍,神经系统并发症,发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%危险因素： 年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症 术前神经系统疾病,神经系统并发症预防措施,手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少用药种防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,神经系统并发症术后谵妄,1.术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重2.危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,术后谵妄的预防, 术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡 避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物,术后谵妄的治疗,控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,定向力障碍可能原因,水中毒低钠血症低血糖症低氧和高二氧化碳症体温过低,术后认知功能障碍(POCD)postoperative cognitive disfunction,65岁老人 认知功能障碍 意识水平波动 精神活动改变 睡眠-觉醒循环打断 属一过性,术后镇痛,用药量少监测呼吸功能首选吗啡、芬太尼可用PCIA或 PCEA,1、 实际年龄不是手术的反指征 2、 死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3、 麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,小结,思 考 题,1. 老年循环系统的特点？2. 老年呼吸系统的特点？3. 老年神经系统的特点？4. 为什么老年人延长药物消除半衰期？5.