（医学课件）胸科手术麻醉

胸科手术麻醉 胸科手术发展史 1910年 1971年 1976年 1990年 术后呼吸系统并发症 PPCs 是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标 减少PPCs 3 引起PPCs的高危因素 4 麻醉学科发展对麻醉医生提出新要求 5 胸科麻醉呼吸生理 肺血流分布 肺通气分布 通气 血流比率 6 肺血流分布受重力影响 胸腔高度每升高1cm 肺动脉压下降1cmH2O肺动脉平均压12 16mmHg肺尖 肺泡压力 肺动脉 静脉压力肺血流 0 形成生理死腔肺底 肺间质压力增加 超过肺血管压力 肺血流逐渐下降 IIIIIIIV 7 肺通气受重力影响 肺的密度是水的1 4直立位肺尖到肺底30cm从肺顶部到肺底部胸膜腔压力相差约30 4 7 5cmH2O 肺泡容积受胸内压影响 8 不同部位通气血流之间的关系 蓝色 肺血流改变曲线绿色 肺通气改变曲线红色 通气 血流 9 清醒 侧卧位的血流分布 IIIIIIIV IIIIII 10 11 清醒 侧卧位的通气分布 下侧肺顺应性比较好 通气相对增加 下侧膈肌比上侧更突向胸腔 自主呼吸时 下侧膈肌更有力的收缩 12 麻醉 未开胸 侧卧位 通气 麻醉使功能残气量减少肺容量下降 双肺容量曲线位置下移 肌松 机械通气 纵膈 腹腔内容物 不良体位 13 麻醉状态下功能残气量的变化 14 剖胸 剖胸后胸腔负压消失 引起肺萎陷 肺通气面积急剧减少 可达正常面积的50 HPV代偿能力有限 从而引起V Q下降 肺内分流增加 15 反常呼吸 paradoxicalrespiration 一侧胸腔剖开后 在吸气时 因健侧胸内压降低 部分气体从剖胸侧吸入健侧 呼气时 健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内 如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反 称为 反常呼吸 往返于两肺间不能与大气进行交换的气体称为 摆动气 16 纵膈摆动 mediastinalflutter 吸气时健侧肺的负压增大 纵膈移向健侧 呼气时健侧肺内压为正压 胸内压的负压也减小 纵膈又被推向剖胸侧 如此左右来回摆动称为 纵膈摆动 17 剖胸对循环的影响 18 心律失常 心排量下降 血压下降引起心肌缺血 通气 血流比值失调致PaO2降低或 和 PaCO2上升 手术操作对心脏或大血管的直接刺激 19 小结 麻醉后使用肌松剂的侧卧位病人 会出现明显通气 血流比例失调上肺通气多而灌注少 通气 血流比率 1 形成生理死腔下肺通气少而灌流多 通气 血流比率 1 容易形成静脉掺杂或分流从生理学最佳氧和的角度看 胸科手术的麻醉适合使用单肺通气 20 胸科手术麻醉的基本要求 消除纵膈摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热良好的术后镇痛 胸科手术麻醉的基本要求 21 绝对适应症 1 相对适应症 2 单肺通气 米勒麻醉学 22 儿童单肺通气的解剖及生理特点 气管与支气管管径小 对诊疗仪器的型号要求苛刻不易耐受缺氧 侧卧位手术时 婴儿发生严重缺氧对患有单侧肺脏疾病的侧卧位小儿实施麻醉时 健侧肺脏对氧气的依赖较小时可以改善氧和婴儿胸廓小 功能残气量与余气量接近 吸气时健侧气道更易关闭 影响通气效果侧卧位时 胸腹部静水压差小 影响了膈肌的辅助功能 23 低氧性肺血管收缩HPV 是肺泡缺氧时 肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应 是一种广泛存在的 维持体内平衡的反应 这个反应不受周围组织结构影响 也不受递质介导 有人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器在急性肺缺氧中 生理 HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流 调节通气血流比率和减少分流在慢性肺缺氧中 病理 HPV是增加肺动脉张力 是导致肺动脉高压的病理生理机制 24 HPV在胸科麻醉中的作用 25 26 肺局部缺氧时HPV对PaO2的影响 27 HPV及其机制 HPV是生物体防止急性缺氧的生理机制 发现于60余年前HPV也是慢性缺氧导致肺动脉平滑肌张力增高 最终导致肺动脉高压的病理生理基础肺动脉平滑肌在缺氧条件下发生收缩反应 28 HPV影响因素 血流动力学 PaCO2 一氧化氮 硬膜外阻滞 静脉麻醉药 吸入麻醉药 血管活性药物 PEEP 29 小结HPV是与麻醉相关的一个重要生理现象 也是肺动脉高压的重要病理生理学基础 值得研究 30 在胸腔镜手术中压控模式与容控模式同样重要压力控制没有证据表明可以改善氧和压控模式可避免术中峰压的巨大变化但应用压控模式时要密切监测潮气量的变化 容量控制 压力控制 单肺通气策略 31 FiO2 麻醉诱导和单肺通气前应当吸入FiO2应当为1 0单肺通气开始后FiO2应当为0 4 0 8术中以SpO2维持92 96 调整FiO2纯氧的危害吸收性肺不张 在通气不良部位 由于氧吸收 容易引起肺泡萎陷 氧毒性反应 与活性氧产物与促炎因子有关 长时间单肺通气 120min 与呼衰 心律失常 肺动脉高压有关 32 PEEP 在单肺通气中 PEEP应设定为3 10cmH2O 以最高顺应性作为调整PEEP的指标理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率 改善氧和 但是如果肺泡压增加 压迫肺泡毛细血管 则会增加分流 33 VT 单肺通气中 VT应当为4 6ml kg IBW IBW 男性身高 100女性身高 110有报告指出 采用保护性肺通气 VT5ml kg PEEP5cmH2O 可以降低肺的炎性反应 改善肺功能 2006年已有报告 肺切除手术术后呼吸衰竭与大潮气量有关 34 F RR设定12 16次 min20 PaCO2维持40 60mmHgI E常规1 2限制性通气障碍1 1 2 1阻塞性通气障碍1 4 1 6 35 肺复张 单肺通气开始时术中必要时纠正低氧血症 有助于肺的保护单肺通气过程中 下肺肺不张引起通气 血流比率失调 增加肺内分流这种肺不张如果依赖正压通气来克服 Peakairwaypressure需要达到40mmHg临床上复张手法 手控加压达到30cmH2O保持10秒以上 36 术前肺功能评估 临床检查 呼吸困难分级 咳嗽 咳痰 哮喘 吸烟 COPD 年龄 肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验 憋气 吹气实验 37 实验室检查 胸部X Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数 肺活量MV 1秒率肺活量FEV1 38 术前准备 1 停止吸烟2 3W2 肺内原发疾病的控制与治疗 如肺内分泌物的引流及控制感染 3 COPD患者 控制肺内感染 控制支气管痉挛 以氨茶碱及茶碱治疗 加强咳痰的训练 39 术前准备 实验室检查 胸部X Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数 肺活量MV 1秒率肺活量FEV1 40 相关并发症处理 低氧血症支气管痉挛循环功能障碍复张性肺水肿麻醉体位引起的神经血管并发症 41 单肺通气期间氧饱和度下降的治疗 氧饱和度严重或突然下降氧饱和度逐渐下降低氧血症的机制 非通气侧 shunt通气侧 mismatch 42 HPV受到抑制双腔管或支气管堵塞管位置不良双腔管选择过细术前肺功能低下单肺通气体位因素 时间过长重力因素快速过量补液肺损伤 提高吸入氧浓度 增加潮气量 呼吸频率检查导管位置是否正确 麻醉机有无故障对支气管内进行吸引维持血流动力学稳定充分肌松下使肺与胸壁顺应性增大防止通气侧肺的肺内压 气道压高而减少血流通气侧肺实施PEEP 有利于改善肺泡通气术侧肺CPAP 持续气道正压 或高频通气全肺切除不能行术侧肺通气时 应尽早阻断肺动脉上述方法均不能改善低氧血症时应采用纯氧间歇性双肺通气 原因 处理 低氧血症 43 高碳酸血症 单肺通气时 二氧化碳的消除较少受到影响单肺通气的目的之一是维持PaCO2为40mmHg 44 支气管痉挛 避免在浅麻醉状态进行气道操作使用可致支气管扩张的麻醉剂避免使用可致组胺释放的药物 45 循环功能障碍 低心排可减少SvO2 降低SpO21 低血容量2 压迫心脏和大血管3 胸段硬膜外交感神经阻滞4 空气栓塞和高PEEP高心排可以增加肺动脉压力 增加血流非通气侧的 灌注分流量 46 复张性肺水肿 定义 复张性肺水肿是因气胸 胸腔积液 胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷 经胸腔闭式引流或肿瘤切除术 解除对肺的压迫 使萎陷肺得以复张 患侧肺或双肺在短时间内 数分钟至数小时内 发生急性肺水肿主要诱因 肺萎陷的程度 时间长短 肺复张速度 胸腔引流 排气 排液 速度过快 一次量太大 或应用负压吸引等 47 术中如何预防肺水肿的发生 避免长时间侧卧位单肺通气避免肺高压因素 疼痛 低氧 高二氧化碳血症 避免肺过膨预防性使