（医学课件）腰椎滑脱

腰椎滑脱 1 定义 椎体间连接异常上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移 2 定义 一侧或两侧椎弓根峡部崩裂 不连续 患椎向前滑移 称为腰椎滑脱 又称为真性滑脱 无峡部崩裂 而是因椎间盘的退变或其他原因致椎间盘位置的滑移 称为假性滑脱 又称为退行性滑脱 当腰椎滑脱同时伴有慢性下腰痛 腰骶神经卡压症和马尾综合症的表现 则称为腰椎滑脱症 3 腰椎滑脱的相关流行病学资料 腰椎滑脱的发病率因种族 地区而异 在欧洲为4 6 在我国约占人口总数的4 7 5 峡部崩裂引起的滑脱约占15 退行性腰椎滑脱约占35 在我国腰椎滑脱的发病年龄以20 50岁较多 占85 发病男性多于女性 男女之比为29 1 腰椎滑脱常见的部位是L4 L5及L5 S1 其中腰5椎体发生率为82 90 4 病因 原发结构异常继发性滑脱 5 病因 原发结构异常 是指由于骶骨上缘或第5腰椎的椎弓先天性发育异常 或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续 或是椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱 继发性滑脱 又分为退行性 创伤性 手术性和病理性四种 6 退行性 椎体节段间长时间不稳 小关节退变 周围韧带松弛所致 创伤性 交通事故 高处跌落等外伤可导致椎体滑脱 常合并椎体的骨折 手术性 医源性 腰椎手术切除椎板后 脊柱的稳定性遭到进一步的破坏 引起椎体滑脱 病理性 椎体及其附件原有某些病变 如椎体的原发性和转移性肿瘤 感染等也可导致椎体的滑脱 7 正常 先天性 峡部裂 创伤性 退行性 病理性 8 腰椎滑脱的临床表现 症状并非所有的滑脱都有临床症状 除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外 还取决于继发损害的程度 如关节突增生 椎管狭窄 马尾及神经根的受压等 腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面 9 症状 腰骶疼痛 疼痛涉及到腰骶部 多为钝痛 极少数病人可发生严重的尾骨疼痛 疼痛可在劳累后逐渐出现 或于一次扭伤之后持续存在 站立 弯腰时加重 卧床休息后减轻或消失 10 症状 坐骨神经受累 峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根 滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉 出现下肢放射痛 麻木 直腿抬高试验多为阳性 Kemp征阳性 疼痛及麻木症状可出现在两侧 但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一 而症状表现轻重不等 甚至只在单侧出现症状 11 症状 间歇性跛行 若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状 马尾神经受牵拉或受压迫症状 滑脱严重时 马尾神经受累可出现下肢乏力 鞍区麻木及大小便功能障碍等症状 12 体征 腰部检查可见腰椎前凸增加 臀部后凸 也可因神经根受压而出现腰椎变直 腰椎活动受限 前屈时疼痛经常加重 患椎棘突处压痛 可触及上一个棘突前移 而致局部形成台阶感 坐骨神经受损的体征常不肯定 仔细进行神经系统检查 多数患者可出现不同程度的神经根受累体征 如拇趾背伸无力 足背痛觉下降 跟腱反射减弱等 如滑脱严重 可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍 13 诊断 1 临床表现2 X线片 侧位片 了解是否有滑脱的程度 斜位片 清晰显示峡部病变 动力性拍片 即腰部过伸屈位拍片 判断出腰椎不稳定的程度 3 CT MRI 明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出症等并发症 14 X线片表现 前后位片 不易显示峡部病变 通过仔细观察 可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙 多为双侧 宽度约1 2mm 明显滑脱的患者 滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小 椎体倾斜 下缘模糊不清 密度较高 与两侧横突及骶椎阴影相重叠 称为Brailsford弓 滑脱腰椎的棘突可向上翘起 也可与下位椎体之棘突相抵触 并偏离中线 15 X线片表现 侧位片 能清楚显示椎弓崩裂形态 裂隙于椎弓根后下方 在上关节突与下关节突之间 自后下斜向前下 边缘常有硬化征象 病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚 两侧者显示较清楚 16 X线片 斜位片上可显示腰椎滑脱征象 显示分度与分级 Meyerding分度 即将下位椎体上缘分为4等份 并根据滑脱的程度不同分为以下四度Io 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1 4者IIo 超过1 4 但不超过2 4者IIIo 超过2 4 但不超过3 4者IVo 超过椎体矢状径的3 4者 17 滑脱度的测量 确定L5的后下缘顶点 A A1 100 上位椎体在下位椎体上移动的程度滑脱分成四度 18 19 20 X线片表现 斜位片 可清晰显示峡部病变 在椎弓崩裂时 峡部可出现一带状裂隙 称为苏格兰 Scotty 狗颈断裂征或长颈犬 Greyhound 征 其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米 偶尔可位于顶点的稍前方 21 狗颈征图示狗嘴表示同侧横突 狗眼表示椎弓根 狗耳为上关节突 狗颈为峡部 狗体为椎板 前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突 狗尾为对侧横突 斜位片 图中箭头处为峡部裂 22 L5 S1 峡部裂 滑脱 23 侧位正位 L5 S1 峡部裂 24 X线片表现 动力性X线片 可判断滑移的活动性 对判断有无腰椎不稳价值较高 腰椎不稳的X线诊断标准有过伸 过屈位片上向前或向后位移 3mm或终板角度变化 15 正位片上侧方移位 3mm 椎间盘楔形变 5 过屈时可使峡部分离 有助于诊断 25 动力X线片 腰椎不稳 位移成角 26 椎管造影 椎管造影是一种有创检查 对检出椎管内突出物价值较大 因滑脱中有极少数病例 0 6 伴发椎间盘突出 故只在神经体征明显 不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用 27 脊髓造影 观察硬膜囊神经根的充盈明确椎管狭窄神经根受压部位和程度 28 CT扫描 CT对峡部病变的诊断率较高 另外 CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常 而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常 腰椎滑脱的CT表现主要有 双边征 双管征 椎间盘变形即出现滑脱水平的纤维环变形 表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影 而下一椎体后下缘无椎间盘组织 峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面 走行方向不定 边缘呈锯齿状 三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度 29 椎弓根下层面可见锯齿样裂隙 宽窄不一 走行不定 呈双关节面 30 滑脱椎体 双边征 31 MRI CT 32 2 MRI 矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位 程度 也可显示滑脱程度 且对排除椎管内其他病变也有重要意义 有条件的可作为常规检查 33 腰椎滑脱的治疗 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱的非手术治疗腰椎滑脱的手术治疗 34 腰椎滑脱的治疗原则 不是所有的腰椎滑脱都需要治疗 实际上 相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状 未经治疗 最新研究结果证实 获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异 35 腰椎滑脱的治疗原则 伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术 对有腰痛症状的腰椎滑脱患者 首先应明确其疼痛的部位及性质 判断其疼痛是否与滑脱有关 因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性 小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛 应针对其原因进行对症治疗 或进行试验性治疗 如制动 理疗 保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时 再考虑手术治疗 36 保守治疗 减轻症状防止滑脱进一步进展滑脱程度较轻 25 30 退变性滑脱会加重症状体征不明显年龄大体质差不能耐受手术 37 保守治疗 1 卧床休息减轻腰部负荷2 制动 腰围 外固定支具外界加强稳定性3 理疗针灸 推拿 热疗 38 手法治疗 镇痛软组织放松 俯卧晃腰法 局部揉 滚法 穴位镇痛 取痛点 肌肉 韧带 筋膜附着点 神经行进路线 及环跳 秩边 承扶 风市 委中 承山等 理筋正骨 侧位斜扳法 坐位旋转复位法 多用于假性滑脱 真性滑脱慎用 39 保守治疗 药物治疗西药 非甾体类消炎镇痛药 如消炎痛 布洛芬 扶他林中药 根据辩证论治原则 予以活血化瘀 温经散寒 祛风除湿 补益肝肾等法治疗 40 腰椎滑脱的手术治疗 滑脱的手术原则为 减压 复位 融合和稳定脊柱 手术目的是解除病人症状 故术前要准确判断好症状来源的原因 部位和范围 术中在减压 固定 融合等几个步骤中有所侧重 再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案 41 手术适应症 无或有症状 滑脱大于50 处于生长发育期少年 进行性滑脱者 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者 非手术治疗不能缓解疼痛者 下肢出现神经症状或马尾综合症者 明确的腰痛或腿麻痛 X线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱 摄动力X线片显示腰椎不稳 有条件的可行CT和MRI检查 排除腰椎疾患 可考虑手术治疗 42 手术方式 手术方式分为两类 其一是经后方入路经特定的器械将滑脱椎体复位 固定 同时行脊髓 神经根减压 横突间植骨融合 其二是经前路行椎间盘切除 椎体间植骨融合术 43 减压 减压是解除症状的主要手段 轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议 对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压 以缓解症状 减压范围应当包括黄韧带 椎间盘 增生的关节突 侧隐窝 有椎管狭窄症状者需行椎管成形术 减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外 还有利于滑脱复位 椎间盘是维持椎间稳定的重要结构 术前要明确症状是否与椎间盘有关 尽量保留有用的椎间盘 这样可以减少手术创伤和手术时间 44 复位 今对滑脱是否需要复位有较大争议 目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位 如不能完全复位 部分复位亦可 滑脱复位的优点有 1 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线 正常的负重曲线有促进骨融合的作用 2 复位后有相对较宽广的植骨床 有利于植骨融合 3 可缓解神经根的牵拉 减少神经损害并发症 4 恢复脊柱正常生物力学关系 减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力 稳定脊柱 且因关节囊 韧带 肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解 手术中应当在充分减压的基础上进行复位 减压后神经无压迫 椎间结构松弛 使复位更简单容易 随着脊柱器械的发展 对严重滑脱者复位已不是难题 45 手术目的 解除神经压迫矫正脊柱畸形加强脊柱的稳定性 46 手术要点 47 麻醉 插管全麻或硬外麻醉体位 俯卧位切口 以滑脱椎体为中心后正中切口 48 选择滑脱椎体及其上下位椎体或滑脱椎体及其下位椎体椎弓根用克氏针钻道 植入椎弓根定位针 49 拍X线片定位 根据定位片置入椎弓根螺钉备用 其中滑脱椎体应用提拉钉 50 减压 1 用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块 显露椎管 注意保持棘突 关节突及椎板间的软组织连接 使其成一整体 以备减压后回植 51 截骨线横断面 侧面 52 重建后 53 1 对双侧峡部裂者彻底清除椎弓根峡部的纤维结缔组织 切除增生的骨赘 增后的黄韧带及肥大的关节突 2 扩大神经根管 3 选择症状重 椎间盘突出明显 神经根受压较重的一侧进入椎间隙 切除椎间盘 用刮匙彻底刮除纤维环 暴露出终板 4 深度到达腹侧的纤维环和前纵韧带为止 减压 2 54 复位 1 用撑开钳将椎体间稍作撑开以利复位2 将连接棒做符合腰椎生理曲度的预弯 连接于椎弓根螺钉 紧固顶丝或螺帽 通过提拉钉的作用使滑脱椎体逐渐复位 55 滑脱复位 56 打压植骨 应用同一切口稍作扩大显露 取自体髂后上棘骨块做成骨粒 于椎间行打压植骨 使植骨块低于椎体后缘3 4ml 植骨后椎间再行加压固定 57 58 59 提拉钉 60 将切下的椎板棘突复合块回置 连接好横连杆 61 术后康复 术后常规卧床