（医学课件）镇痛常用药介绍

术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs 1 疼痛常用三种药物疗法 阿片类镇痛药按镇痛强度分类按药理作用分类 非阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药 NSAIDs 镇痛辅助用药抗抑郁药抗惊厥药激素类药物局部麻醉剂 抗心律失常药其他药物 1 3 1 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 20042 宋文阁主译 临床疼痛学 第3版 山东 山东科学技术出版社 2004 232 2 各类药物主要药理作用及镇痛特点不同 1 徐建国主编 疼痛药物治疗学 北京 人民卫生出版社 2007 79 95 1322 中华医学会骨科学分会 骨科常见疼痛的处理专家意见 中华骨科杂志 2008 28 1 78 793 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 15 28 29 754 GeorogeShortenetal PostoperativePainManagement anevidence basedguidetopractice 189 1905 宋文阁主译 临床疼痛学 第3版 山东 山东科学技术出版社 2004 232 3 目录 术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs 4 阿片类药物作用机制 Shorten etal Postoperativepainmanagement anevidence basedguidetopractice 2009 127 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体 opioidreceptor OR 发挥作用 由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用 5 阿片类药物分类及代表药物 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 30 31 激动药吗啡芬太尼哌替啶羟考酮 阿片类镇痛药常用分类方法 激动 拮抗药喷他佐辛纳布啡 强阿片药吗啡芬太尼哌替啶 弱阿片药可待因曲马多羟考酮 镇痛强度 阿片类镇痛药主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛 6 阿片类镇痛药的优势及不足之处 疗效 优点 镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点 对运动痛疗效较差 不利于术后早期活动和促进恢复1 不良反应 便秘2 最常见 持续存在于治疗全过程恶心呕吐2尿潴留2瘙痒2嗜睡及过度镇静2眩晕2呼吸抑制2 最危险 致死性药物耐受 滥用及成瘾问题1 2 1 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 32 75 86 87 892 徐建国主编 疼痛药物治疗学 北京 人民卫生出版社 2007 96 100 7 阿片类药物与术后谵妄 进行大的胃肠道手术的老年患者术后瞻望发生率介于17 60 之间1大部分术后谵妄发生于术后前7天 其中前4天发生率最高1术后谵妄不仅增加死亡率 且延长住院时间 增加出院后的医疗需求1 术后谵妄发生率 P 0 05vs吗啡 布比卡因PCEA组 BrouquetA etal AnnSurg 2010 251 759 765 徐敏逸等 江苏医药 2011 37 14 1709 1710 8 阿片类药物使患者对疼痛更加敏感 长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加 阿片类药物诱发的痛觉超敏 OIH 使患者对疼痛的耐受性降低 LarryF Chu etal ClinJPain 2008 24 479 496 9 阿片类镇痛药物注意事项 各产品说明书 不能单独用于内脏痛 吗啡 哌替啶 国家特殊管理的麻醉药品 几乎所有阿片类药物 连续使用有耐药性 成瘾性 几乎所有阿片类药物 尽可能不用于未明确诊断的疼痛 以免贻误诊断 几乎所有阿片类药物 10 目录 术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs 11 FDA官网资料 对乙酰氨基酚无抗炎作用 对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用1尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型 但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1 对乙酰氨基酚缓解疼痛 减少发热 但很少或几乎没有抗炎作用1 对乙酰氨基酚不属于NSAIDs2 几乎没有抗炎作用1 http www fda gov ohrms dockets dailys 02 Aug02 082202 80022395 pdfhttp www fda gov Drugs DrugSafety PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders UCM103420 12 2008年ACR白皮书明确指出对乙酰氨基酚疗效小于NSAIDs RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatorDrugs AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaPer Arthritis59 8 1058 1073 13 目录 术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs 14 NSAIDs作用机制 1 徐建国主编 疼痛药物治疗学 北京 人民卫生出版社 2007 10 1332 张天锡等 疼痛机制与疼痛治疗 外科理论与实践 2003 8 1 附21 223 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 3 前列腺素 体内炎性介质1和致痛物质2 增强痛觉感受器的敏感性3 降低痛阈2 NSAIDs抑制COX 阻断前列腺素的生成 实现其抗炎 镇痛作用 NSAID 15 NSAIDs具有解热 镇痛 抗炎多重药理作用 前列腺素释放 体温调节点上升 痛觉超敏痛阈下降 毛细管通透性增加其他炎性介质增敏白细胞外渗 发热 疼痛 炎症 NSAIDs 宋文阁主编 实用临床疼痛学 河南 科学技术出版社 2008 130 16 NSAIDs的优点及不足之处 镇痛作用比阿片类镇痛药弱剂量封顶效应 超过常用剂量 仅增加不良反应 不提高镇痛效果 两种NSAIDs不能同时应用 胃肠道损伤 最常见增加出血风险 萘普生影响最明显心血管风险肾脏损伤肝脏损伤 疗效2 不良反应2 3 1 GeorogeShortenetal PostoperativePainManagement anevidence basedguidetopractice 1612 中华人民共和国卫生部 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 15 28 29 89 903 宋文阁主编 实用临床疼痛学 河南 科学技术出版社 2008 333 传统NSAIDs较多发生1 用药初期大多无明显不良反应 长期大剂量使用易出现此类副作用2 尽管是全球最常用的处方镇痛药1 且对炎症性疼痛和运动痛疗效较好 长期应用无耐受性和成瘾性2 但NSAIDs 尤其是非选择性NSAIDs还存在一些不足 17 NSAIDs药物分类及主要特点 主要为诱导酶 抗炎镇痛 1 徐建国主编 疼痛药物治疗学 北京 人民卫生出版社 2007 132 136 154 1562 GeorogeShortenetal PostoperativePainManagement anevidence basedguidetopractice 173 同时抑制COX 1和COX 21 选择性抑制COX 2 对COX 1没有抑制作用1 前列腺素 代表药物塞来昔布帕瑞昔布特点 胃肠道安全性好不增加出血风险 18 选择性COX 2抑制剂可迅速通过血脑屏障 脑脊液中伐地昔布浓度 ng mL 给药后时间 分钟 研究表明 单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布 15分钟即可透过血脑屏障 VMehta etal ClinicalPharmacologyandTherapeutics 2008 83 3 430 435 19 选择性COX 2抑制剂具有外周中枢双重作用优势 GottschalkA etal AmFamPhysician 2001 63 1979 1984GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 20 NSAIDs用于术后镇痛的主要指征 常用的口服NSAIDs 注射用NSAIDs NSAIDs用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛 有显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后 残留痛的镇痛 中华医学会麻醉学分会 成人手术后疼痛处理专家共识 2009 21 联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20 50 达到患者清醒状态下的良好镇痛 降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率 中华医学会麻醉学分会 临床麻醉学杂志 2010 26 190 196 多模式镇痛 具有抗炎作用 具有抑制中枢和外周敏化作用 22 小结 目前常用镇痛药物有阿片类药物 对乙酰氨基酚 NSAIDs 辅助镇痛药阿片类药物无抗炎作用 易导致各系统不良反应 可诱导术后谵妄和OIH对乙酰氨基酚无抗炎作用 疗效较NSAIDs更弱NSAIDs兼具抗炎镇痛作用 选择性COX 2抑制剂是NSAIDs中的优选联合应用NSAID和阿片类药物获益更多 23 特快起效耐久镇痛 全球第一种注射用选择性COX 2抑制剂1 适用于手术后疼痛的短期治疗2 DirkO Stichtenoth etal Drugs 2003 63 1 33 45特耐TM产品说明书 7 13分钟时出现可感知的止痛作用 并于2小时内达到最大效果 单次给药后 帕瑞昔布止痛时间范围 在6 12小时甚至更长 单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后 特耐TM产品说明书 特快起效 耐久镇痛 给药后时间 h 强效镇痛 单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg 吗啡4mgIV n 42 P 0 05vs吗啡4mg 7 8 10 12 0 1 2 3 4 6 5 RasmussenGL etal AmJOrthop 2002 31 336 343膝关节置换 单次静注 平均疼痛强度降低值 帕瑞昔布钠40mgIM n 62 安慰剂 n 70 吗啡6mgIM n 70 吗啡12mgIM n 62 P 0 01 P NS 4h 6h 强效镇痛 单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg 疼痛缓解时间加权总和 T PhilipMalan etal AnesthAnalg2005 100 454 60妇科剖腹术 P 0 05 P NS 减少38 8 全膝关节置换术 n 128 2 全髋关节置换术 n 120 3 减少27 8 P 0 05 1 NgA etal BrJAnaesthesia2003Jun 90 6 746 92 HubbardRC etal BrJAnaesth 2003 90 166 1723 MalanTPJr etal Anesthesiology 2003 98 950 956 联合PCA显著减少吗啡用量 腹部子宫切除术 n 48 1 减少26 胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs 内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率 帕瑞昔布钠40mgbidIV n 41 Placebo n 41 酮洛芬30mgqidIV n 40 P 0 001酮咯酸vs帕瑞昔布钠 安慰剂 StuartI Harris etal Harris JClinGastroenterol2004 38 575 580 P NS帕瑞昔布钠vs安慰剂 特耐 契合镇痛新模式 推动镇痛新理念 单支剂量40mg静注优于吗啡4mg 单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg 与吗啡12mg相当 7 13分钟 强效镇痛 快速起效 持久有效 6 12小时 联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应 安全可靠 不影响血小板功能 胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs 在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险 用法用量 特耐TM产品说明书 商品名 特耐TM Dynastat 成分 帕瑞昔布钠 ParecoxibSodium适应症 用于手术后疼痛的短期治疗 在决定使用选择性COX 2抑制剂前 应评估患者的整体风险 用法与用量 推荐剂量为40mg静脉注射 IV 或肌肉注射 IM 给药 随后视需要间隔6 12小时给予20mg或40mg 每天总剂量不超过80mg 可直接进行快速静脉推注 或通过已有静脉通路给药 肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注 疗程不超过3天 禁忌症 对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者 有严重药物过敏反应史 尤其是皮肤反应 如皮肤粘膜眼综合征 Stevens Johnson综合征 中毒性表皮坏死松解症 多形性红斑等 或已知对磺胺类药物超敏者 活动性消化道溃疡或胃肠道出血 支气管痉挛 急性鼻炎 鼻息肉 血管神经性水肿 荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药 包括COX 2抑制剂 后出现其它过敏反应的患者 处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者 严重肝功能损伤 血清白蛋白 25g l或Child Pugh评分 10 炎症性肠病 充血性心力衰竭 NYHA 冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛 已确定的缺血性心脏疾病 外周动脉血管和 或脑血管疾病 不良反应 常见不良事件 干槽症 消化不良 胃肠气胀 高血压 低血压 少尿 瘙痒 少见不良事件 胃及十二指肠溃疡 心动过缓 高血压加重 瘀斑 常见 1 100 1 10 少见 1 1000 1 100 注意事项 由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限 建议临床连续使用不超过三天 应对以下患者进行密切关注 同时服用非甾体抗炎