医疗质量控制的重要措施.doc

广和医院二级医疗质量控制核心内容医疗质量控制的重要措施：一、严格要求病历完成时限及责任人；二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间；三、护理文书记录；四、医嘱单 ；五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书 ；六、医技检查报告单；七、严格执行三级医师查房制度；八、三级查房内容；九、重要病例讨论制度。一、严格要求病历完成时限及责任人重视各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人。要求医生做到“四要”即检查要全面、会诊要及时、交代要清楚、记录要完整。1、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。5、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。抢救过程中下达的口头医嘱、护理应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。7、死亡记录由经治医师在患者出院24小时内完成。8、死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间1、病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。2、上级医师查房时间：科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师、查房每周1-2次；主抬医师查房每日l次，住院医师对所管病人每日查房2次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；内容包括查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史的体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务。对病情的分析和诊疗意见等。三、护理文书记录病历书写基本规范规定在住院病历中增加护理病历的内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历。并提出了有关护理文件记录的书写要求。四、医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的亲笔签名。五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书对手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。六、医技检查报告单医技检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。卫生部首次对医技检查报告单的基本项目进行了规定。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。七、严格执行三级医师查房制度1、各级医师查房时间：科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。2、危重患者的观察和处理：对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。3、查房前医护人员应做的准备：查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历,当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房。主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。八、三级查房内容l、科主任、主任医师查房。要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医罗币和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。九、重要病例讨论制度1、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例、由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽旱明确诊断，提出治疗方案。2、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。3、死亡