大唐新能源有限公司企业补充医疗保险管理办法.doc

中国大唐集团新能源股份有限公司企业补充医疗保险管理办法第一章 总 则第一条 为提高公司职工医疗保障水平，解决患重病、大病人员医疗费负担过重等问题，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知（财税200927号）和地方政府有关文件精神，结合中国大唐集团新能源股份有限公司（以下简称公司）实际情况制定本办法。第二条 企业补充医疗保险是对基本医疗保险必要的有限的补充，遵循企业补充医疗保险水平与现有医疗保障水平和企业承受能力相适应的原则；企业补充医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第三条 参加企业补充医疗保险的单位，必须符合下列条件：（一）已按规定参加属地基本医疗保险，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。（二）按时缴纳企业补充医疗保险费。（三）企业内部管理机制健全。第四条 企业补充医疗保险的参保对象是，与符合第三条规定条件单位签订劳动合同的职工（以下简称在职人员）以及退休（职）人员（简称参保人员）。第五条 公司人力资源部负责企业补充医疗保险制度建设和业务经办工作；公司财务部门负责基金管理工作。第二章 基金筹集第六条 企业补充医疗保险基金主要由参保单位缴纳，参保人员个人不缴费。参保单位从参加企业补充医疗保险之日起，按企业上年度工资总额的5%提取企业补充医疗保险费，并在成本中列支。第七条 企业补充医疗保险基金的其他来源（一）基金的利息等增益收入。（二）按规定收取的滞纳金。（三）符合国家和地方政府规定的其他资金。第三章 基金管理第八条 企业补充医疗保险基金由公司统一管理，实行收支两条线、专户存储、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。第九条 公司人力资源部于每年年初下达各参保单位的缴费计划。各单位按月计提，并于季后10日内按时上缴。对未能按时上缴的，按日收取2的滞纳金，全年累计3个月不缴费的取消该单位企业补充医疗保险参保资格，停止该单位参保人员的企业补充医疗保险待遇。第十条 企业补充医疗保险要建立财务和统计报表制度，实行决算制度。按照公历年度核算，采用权责发生制。当年结余的企业补充医疗保险基金可结转下年使用。第十一条 建立企业补充医疗保险监督机制。企业补充医疗保险基金的筹集、管理和使用应接受职工代表大会和审计等有关部门的监督，定期向公司职工代表大会报告。第四章 基金支付第十二条 企业补充医疗保险基金的支付，必须符合属地基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准、定点医疗机构、定点药店和公司的有关规定。第十三条 企业补充医疗保险待遇按不重复享受和适当补助的原则报销医药费，报销最高额不得超过当次治疗中个人负担的全部医药费金额。第十四条 企业补充医疗保险基金支出分为基本医疗补助、住院医疗补助、门诊特病补助、定向体检补助和一次性医疗补助。第十五条 基本医疗补助基本医疗补助是对不符合基本医疗保险住院条件的患病参保人员，因门诊就医、检查、用药、治疗等所发生医药费用的补助。基本医疗补助当年有效，不结转使用；参保人员报销基本医疗补助时需提供符合财务规定的医药费发票，公司于每年四季度集中办理报销业务，具体补助标准如下：（一）在职职工1.35岁及以下者，每人每月60元；2.36岁至45岁者，每人每月100元；3.46岁及以上者，每人每月150元。（二）退休人员1.65岁及以下者，每人每月200元；2.66岁及以上者，每人每月300元。第十六条 住院医疗补助住院医疗补助是对参保人员因病住院期间，所发生的符合属地基本医疗保险统筹基金（含大额补助保险）支付以外的，需要由个人支付的住院费用（含住院起付部分及个人账户支出部分）的补助。参保人员报销住院医疗补助时，需携带本人符合规定的结算票据、出院小结、费用清单等资料，并严格履行审批程序。符合属地基本医疗保险条件住院发生的费用，由企业补充医疗保险按以下方法予以补助：（一）发生符合属地基本医疗保险统筹基金（含大额补助保险）支付范围内的个人支付部分及超地方限额部分，按以下公式给予补助。即：A=（BC）BDPE90%-公式1A：补助金额；B：统筹（含大额补助保险）支付金额；C：统筹报销比例；D：统筹起付部分；E:超地方限额部分；P:在职人员为80%，退休（职）人员为90%。（二）对基本医疗保险统筹范围外发生的医疗费用，按以下方式给予补助。即：M=（ZAB）RM:补助金额；Z:住院总费用；A:通过公式1计算出的补助部分；B:基本医疗保险统筹（含大额补助保险）支付金额；R:在职人员为60%，退休（职）人员为65%。第十七条 门诊特病补助门诊特病补助是对参保人员患诊断明确、治疗方案清晰、病情进展缓慢，可以不通过住院方式治疗的疾病的补助。门诊特病病历审定项目及申请审批医疗资料明细单见附件一。（一）享受门诊特病补助的参保人员，应持有大唐新能源公司门诊特病证。大唐新能源公司门诊特病证是指，根据公司各单位属地基本医疗保险政策规定，由公司统一确定病种，并经公司门诊特病专家组评审认定后统一发放的，可享受门诊特病待遇的证明；有效期为一至两年。期满复查，经复查已治愈的，不再享受有关待遇。（二）享受门诊特病补助的参保人员，按所患疾病病种享受限额补助，门诊特病病种及年度补助限额标准表见附件二。（三）门诊特病申请程序申请公司特病的参保人员，需填写门诊特病申请审批表（见附件三）。申请资料由个人（或法定监护人）提供，经单位人力资源部门负责人和主管领导签署意见，并加盖公章后申报。对于生活不能自理（长期卧床），不能进行相关检查的参保人员，须填写门诊特病申请特批表（见附件四），在本单位有关部门组织下，经本单位领导班子及职工代表审核后，按上述程序申报。（四）门诊特病审批程序各单位于季后10日前申报门诊特病资料，公司于季后30日内组织有关医疗专家进行鉴定，并及时公布审批结果。（五）门诊特病复查方式1.需要终身治疗的门诊特病（附件二中带星标记）经公司评定后，由所在单位人力资源部门每两年复查一次。为掌握门诊特病有关情况，参保人员申请复查时须提供连续治疗的门诊病志和病情介绍单（由就诊医院医生出具病情介绍单，主要介绍目前病情、治疗情况、是否需要继续治疗等）。病情介绍单由参保人员所在单位留存。2.不需要终身治疗的门诊特病，公司每两年组织医疗专家复查一次（活动性肺结核每年复查一次）。复查时参保人员须提供连续门诊病志，以下病种需另提供复查材料：股骨头坏死，提供6个月内的X光片；活动性肺结核，提供3个月内的X光片；恶性肿瘤放化疗期，提供放化疗病志材料。（六）门诊特病补助标准1.符合公司规定门诊特病范围的，在职职工按90%比例、退休（职）人员按95%比例在限额内报销门诊特病补助，当年补助金额不得超过补助限额标准。2.公司规定的门诊特病病种，已列入属地的，可对公司补助与地方补助的差额部分予以报销。3.具有二种及以上公司规定门诊特病病种的参保人员，按就高原则，以其中一种门诊特病病种补助标准为基础，每增加一种门诊特病病种，补助标准增加1000元。（七）门诊特病补助报销办法参保人员报销门诊特病补助时，需携带本人所选择的定点医疗机构出具的符合规定的结算票据、复式处方（或药费清单）等资料，特批人员可使用符合财务制度规定的药店收据。第十八条 定向体检补助定向体检是指根据各单位人员结构，和地域多发病情况，公司每年对特定群体安排的特殊项目体检。该体检项目是对参保人员健康体检的补充。特定群体的界定及体检项目安排，由公司人力资源部根据具体情况确定和实施。第十九条 一次性医疗补助一次性医疗补助是指公司视当年统筹基金结余情况，对特困职工、劳动模范、高级知识分子、患大病重病职工等个人医药费负担偏重群体的医疗补助。（一）一次性医疗补助起付标准：在职人员1000元，退休（职）人员500元。（二）补助比例及限额：公司可根据当年申请补助人数、一次性补助金来源（含历年累计结余），确定本年一次性补助金的补助比例及限额。出现以下情况时补助比例应相应降低。1.在本地非定点医疗机构发生的医疗费，补助比例下调5%。2.经过属地基本医疗保险管理机构批准转外就医的，所发生的异地门诊医疗费及住院医疗费，补助比例下调5%。3.未经属地基本医疗保险管理机构批准，自行转外就医的，所发生的异地门诊医疗费及住院医疗费，补助比例下调10%。（三）报销票据要求：符合财务制度规定的医疗机构、定点药店的医药费票据。（四）报销程序：参保人员向本单位人力资源部门提出一次性补助金申请；由本单位初审，并经本单位领导班子及职工代表审议通过后上报；公司人力资源部负责审核，并根据资金