（医学课件）深静脉血栓的预防

1 内容 1 静脉血栓栓塞 深静脉血栓 肺栓塞定义2 形成原因3 预防措施4 临床表现与诊断5 非手术治疗护理要点 2 什么叫深静脉血栓 你了解吗 3 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism 血液在静脉内不正常地凝结 使血管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病 3 包括两种类型 深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 肺栓塞 pulmonarythromboembolism PE 静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式 4 基本概念 5 深静脉血栓 DVT 概述 是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结 堵塞管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 可发生于全身各部位静脉 以下肢深静脉为多 6 深静脉血栓形成 下肢近端 腘静脉或其近侧部位 深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险 7 深静脉血栓 DVT 概述 以下肢多见上肢深静脉血栓较少见 可继发于静脉炎和导管留置术后 8 DVT的并发症 肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征 PTS 严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用 9 肺栓塞 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 是围手术期死亡的重要原因之一 美国每年约50 60万人患有肺栓塞 其中住院患者为30万例 其中5万人死于PE 诊断为PE的病人50 以上死于1年内 病死率达10 幸存下来的病人中 1 发展为肺动脉高压 PE在美国是第三位常见的死亡原因 仅次于缺血性心脏病及脑卒中 发生PE若不及时抢救 大部分患者在30min内死亡 早期预防 早期发现 早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键 10 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 沉寂的 杀手 肺栓塞 11 血栓后综合征 PTS 是DVT潜在的远期并发症 能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢 血栓后综合征 PTS 可表现为 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 约有1 3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS 团结奉献求实进取 12 为什么会形成血栓 13 血栓形成三要素 Virchow三联症 团结奉献求实进取 14 血栓的常见原因 静脉血栓栓塞症病史 急性心梗 大手术 充血性心衰 年龄 制动 肿瘤 怀孕 肥胖 雌激素 严重创伤 血液学紊乱 中风瘫痪 中心静脉导管 Virchow三联症 血流缓慢 血管壁损伤 高凝状态 15 流行病学 美国每年约50 60万人患有肺栓塞 其中住院患者为30万例 其中5万人死于PE 诊断为PE的病人50 以上死于1年内 病死率达10 幸存下来的病人中 1 发展为肺动脉高压 PE在美国是第三位常见的死亡原因 仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救 大部分患者在30min内死亡 早期预防 早期发现 早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键 16 怎样预防 17 三大防栓措施 18 防栓措施 1 基础预防 1 保护下肢静脉 2 早期功能锻炼 3 有效抬高患肢 患肢高于心脏水平20度 30度 4 正确补液 5 卧床期间多饮水1500ml L 进食低盐 低脂 高蛋白 高维生素易消化饮食 戒烟酒 2 物理预防 1 踝泵运动 2 梯度压力袜 3 各类型充气压力泵3 药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液 19 防栓措施 1 基础预防 1 保护下肢静脉 术中轻巧操作 避免静脉内膜损伤 规范使用止血带 避免下肢穿刺 2 常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励病人勤翻身 早期功能锻炼 裸泵运动 股四头肌静力收缩 深呼吸及咳嗽动作 3 有效抬高患肢 患肢高于心脏水平20度 30度 4 正确补液 术中和术后适度补液 避免脱水 血液黏度增加 5 饮食护理 卧床期间多饮水1500ml L 进食低盐 低脂 高蛋白 高维生素易消化饮食 戒烟酒 20 防栓措施 物理预防 踝泵运动梯度压力弹力袜 GCS 充气加压泵 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 等 21 物理预防 1 踝泵运动流程 一组动作完成 稍休息后再次进行下一组动作 反复地屈伸踝关节 最好每个小时练习5分钟 一天练5 8次 髌骨不能被左右移动为标准 保持膝关节伸直非常重要 髌骨不能被左右移动为标准 22 物理预防 2 梯度压力袜 梯度压力袜 这种袜子带有压力 而且压力有梯度的改变 有5个压力 脚踝处 腿肚处 膝关节处 大腿远端 大腿近端 从远心端到近心端压力逐渐降低 但膝关节处压力特殊 因为后方有大血管 压力过高宜引起 止血带 效应 23 物理预防 2 梯度压力弹力袜 Thigh lengthwithbelt连腰大腿长型 24 物理预防 2 梯度压力弹力袜原理 25 物理预防 2 梯度压力弹力袜 测量及型号选择 Measurecalfgirthatwidestpoint size在最宽处测量小腿围长 规格 Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow Length测量从脚后跟到臀沟的长度 长度尺寸 Takecorrectsize选用正确规格 在最宽处测量小腿围长 规格测量从脚后跟到臀沟的长度 长度尺寸选用正确规格 26 弹力袜操作流程 评估 1 携带病历或治疗单 卷尺 核对患者2 向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3 评估病人的病情 包括下肢血管彩超检查 年龄 意识状况及配合能力4 穿袜区域皮肤状况5 根据弹力袜要求 测量小腿周径及腿长 选择合适规格6 环境清洁 安静 27 弹力袜操作流程 准备 1 备齐用物 放置合理 合适的弹力袜2 病历或治疗卡 卷尺3 护士准备 洗手 28 弹力袜操作流程 1 核对医嘱 检查病例 确定患者的适应症 禁忌症2 患者 洗脚 修剪脚趾甲及老皮3 护士 测患者尺寸 选择型号合适的弹力袜 患者平卧或坐于床上 脱掉或卷起裤腿 再次检查腿部及足部情况 做好准备 使用弹力袜 保证使用弹力袜过程顺利正确 29 弹力袜操作流程 将手伸进袜子直到脚后跟处 抓住袜子后跟中间 将袜子由内向外翻出 将袜子小心套在脚上和后跟处 确保脚后跟正好位于在袜子后跟处 30 弹力袜操作流程 开始将袜子拉过脚踝和小腿 对于膝长袜子 袜跟应位于脚踝以下2 5 5cm处 对于大腿袜子 织法变化的地方应位于腘窝以下2 5 5cm处 向腿弯处卷动 确保三角缓冲绷带位于股动脉处 并位于大腿内侧 防滑带应位于臀沟 使之平滑 确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位 拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平整 确保病人脚尖舒适 31 弹力袜注意事项 1 确保正确的尺寸选择 以保证最大效果2 弹力袜不能下卷 三角缓冲绷带位于大腿内侧3 不要让首饰或指甲刮伤弹力袜 4 护理人员每天早上应检查患者的腿部情况5 禁忌症 有下列腿部疾患 皮炎 静脉结扎 坏疽 近期进行皮肤移植 严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良 充血性心衰 下肢严重变形 肺水肿 尺寸不合适者 32 弹力袜保养注意事项 洗澡时 脱去压力带以观察皮肤情况 停止使用应不超过30分钟 每2 3天用40 60 水清洗 室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护 压力带可以使用2 3个月 洗20次左右 33 物理预防 3 充气加压泵 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 34 间歇充气加压装置操作流程 1 携带病历或治疗单 卷尺 核对患者2 向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3 评估病人的病情 包括下肢血管彩超检查 年龄 意识状况及配合能力4 使用腿套区域皮肤状况5 测量膝关节上10cm处大腿周径6 电源插头是否与病室内电源插座吻合环境清洁 安静 35 间歇充气加压装置操作 1 备齐用物 放置合理 合适的压力抗栓泵腿套 2 间歇充气加压装置 检查间歇充气加压装置各部件 腿套是否完好 3 必要时备电插板 4 病历或治疗卡护士准备 洗手 36 间歇充气加压装置操作 1 确对床号 姓名2 再次向病人解释3 使用治疗巾包裹患肢3 将间歇充气加压装置安置在床边或床尾 将主机连接外电源4 将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上 松紧以伸进2个手指为准5 打开开关 按下面板上冷风键 37 间歇充气加压装置操作 7 安置病人8 定时巡视病房 观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉 如发现不适及时汇报9 使用结束后 时间遵医嘱 关闭面板开关 将腿套取下 将外接电源线拔下10 安置病人11 将腿套与抗栓泵分离 物归原处12 洗手记录 38 间歇充气加压装置操作注意事项 禁忌症 1 戴腿套区域有疾患 如皮炎 静脉结扎 坏疽及近期进行皮肤移植者 2 严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 3 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿 4 下肢严重变形 5 怀疑有深静脉血栓存在 39 ACCP及中国指南 肝素 低分子肝素 a因子抑制剂 利伐沙班 阿替沙班 磺达肝素钠维生素K拮抗剂 如华法林 防栓措施 药物预防 40 药物预防措施 1 普通肝素 可以降低下肢深静脉血栓形成的风险 但治疗窗窄 使用时应高度重视以下问题 1 常规监测活化部分凝血酶原时间 以调整剂量 2 监测血小板计数 预防肝素诱发血小板减少症引起的出血 3 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 2 低分子肝素 1 可根据体重调整剂量 皮下注射 使用方便 2 严重出血并发症较少 较安全 3 一般无须常规血液学监测 团结奉献求实进取 常用 41 药物预防措施 3 a因子抑制剂 治疗窗宽 剂量固定 无须常规血液监测 可用于肝素诱发的血小板减少症 1 间接 a因子抑制剂 如磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率 安全性与依诺肝素相似 2 直接 a因子抑制剂 如利伐沙班 应用方便 口服1次 日 与药物及食物相互作用少 与低分子量肝素相比 能显著减少静脉血栓发生 且不增加出血风险 常用 42 药物预防措施 4 维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂 如华法林 因价格低廉 可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防 其主要缺点 1 治疗剂量范围窄 个体差异大 需常规监测国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 调整剂量控制INR在2 0 2 5 INR 3 0会增加出血危险 2 易受药物及食物影响 43 药物预防 常用药物解析 低分子肝素利伐沙班 44 药物预防 低分子肝素 常用制剂 万脉舒 低分子肝素钙注射液 苏可诺 低分子肝素钠注射液 注意事项 1 不能用于肌肉注射 肌注可致局部血肿 硬膜外麻醉方式者术前2 4小时慎用 2 关注不良反应 皮疹 荨麻疹注射部位轻度血肿和坏死全身各部位有无出血 便血 血尿 结膜出血等 3 患者取卧位 注射部位为前外侧或后外侧腹壁皮下组织 左右交替注射针应垂直 完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内 而不是水平插入 整个注射过程中应维持皮肤皱褶的存在 4 注射完毕 按压时间适当延长 3 5min 5 腹部注射部位选择 左右距脐周10cm 上下距脐周5cm 每针相距2CM 说明书无其他部位 45 药物预防 利伐沙班片 利伐沙班术后6 10小时就可以开始使用 禁忌 利伐沙班禁用于下述患者 1 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 2 有临床明显活动性出血的患者 3 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 4 孕妇及哺乳期妇女 46 防栓措施 物理预防 物理预防带给患者出血的风险小于药物 可以填补药物预防的 空窗期 47 物理预防 药物预防 研究表明 75 的DVT形成于手术后最初的48小时结论 预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用药物预防过早开始易引起出血 一般术后6 12小时开始物理预防可以填补 空窗期 48 怎样去观察和诊断DVT 49 DVT临床表现 患肢疼痛和压痛 肿胀静脉曲张 皮下静脉凸出患肢轻度发绀可伴有低热 但一般不超过38 5 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 Neuhofs征 压迫腓肠肌时疼痛增加 50 上肢DVT的临床表现疼痛 肿胀 麻木不适 轻度发绀 上臂 胸壁皮下静脉扩张 非凹陷性水肿 从导管抽血时阻力加大 51 下肢周径的测量方法 小腿 髌骨下缘10cm 大腿建议选择 髌骨上缘15cm小腿建议选择 髌骨下缘10cm有外固定装置 则选择外露肢体周径最大处做好标记 下次测量同一位置 建议左 前 右均标注 如左图 52 关注相关检查 下肢血管多普勒超声D 二聚体静脉造影 53 下肢血管多普勒超声检查 54 D 二聚体 凝血常规 纤维蛋白原交联时的降解产物 来源于静脉血栓纤维基质的降解 几乎所有的DVT患者D 二聚体呈阳性 血浆D 二聚体阴性可以基本排除DVT可能 D 二聚体可反映血栓大小的变化 因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察 治疗期间持续较高 说明治疗无效 含量再升高 预示血栓再发生 55 静脉造影 56 如果发生了深静脉血栓或者肺栓塞 我们怎么办 57 DVT 非手术治疗及护理 一 卧床休息和抬高患肢 1 早期卧床休息非常重要 2 患急性深静脉血栓病人 需卧床休息1 2周3 并抬高患肢 肢体位置高于心脏水平20 30cm 同时膝关节微屈15 腘窝处避免受压4 严禁按摩 避免血栓脱落5 急性期后鼓励患者逐渐下床活动 但应避免剧烈活动 58 DVT 非手术治疗及护理 二 患肢观察 密切观察患肢周径及皮肤的温度 颜色 患肢张力 肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化 大腿距髌骨上缘15cm 小腿距髌骨下缘10cm并做标记 每天用卷带尺精确的测量 并与健侧下肢对照粗