（医学课件）肝硬化的护理课件

肝硬化 1 概念病因与发病机制临床表现并发症实验室及其他检查治疗护理 2 肝硬化 cirrhosisofliver 是一种不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病 病理特点为广泛的肝细胞坏死 再生结节的形成 结缔组织增生 正常肝小叶结构的破坏和假小叶形成 致肝内血循环紊乱 加重肝细胞营养障碍 3 病因与发病机制 肝硬化 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 药物化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢性疾病 血吸虫病 营养失调 4 临床表现 代偿期失代偿期 5 代偿期 早期症状轻以乏力食欲不振为主要表现 可伴有恶心厌油腻 腹胀 上腹隐痛和腹泻 症状常因劳累或伴发病而出现 经休息或治疗可缓解 病人营养状况一般或消瘦 肝 脾轻度肿大 质地偏硬可有轻度压痛 脾至轻中度大肝功能多在正常范围或轻度异常 6 失代偿期 肝功能减退和门静脉高压所致全身多系统症状和体征 肝功能减退门静脉高压肝脏情况 血液循环情况 7 8 全身症状和体征 一般状况较差疲倦乏力 精神不振 营养状况较差 消瘦面色灰暗黝黑 肝病面容 皮肤干燥 夜盲 水肿舌炎 口角炎等 消化系统症状 食欲减退为最常见的症状甚者厌食 进食后上腹饱胀 有时伴恶心呕吐 与胃肠道淤血水肿 消化吸收功能紊乱和肠道菌群失调有关 腹痛肝区隐痛常与肝肿大累计包膜有关 脾肿大脾周围炎症可引起左上腹疼痛 肝细胞又进行性和广泛性坏死可出现黄疸 9 出血倾向和贫血 由于肝脏合成因子减少 脾功能亢进和毛细血管脆性增加 导致凝血功能障碍 常出现鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向 女性有血经过多 由于营养不良 肠道吸收障碍 胃肠道失血和脾功能亢进等因素病人可有不同程度的贫血 10 内分泌失调雌激素增多雄激素和糖皮质激素减少 雌激素与雄激素比例失调 男性病人常有性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落 乳房发育女性病人可有月经失调闭经不育等 部分病人出现蜘蛛痣 肝掌 面部和其他暴露皮肤色素沉着 醛固酮和抗利尿激素增多 醛固酮作用于远端肾小管 使钠重吸收增加 抗利尿激素作用域集合管 使水重吸收增加 导致水钠潴留 尿少水肿导致腹水形成 11 12 13 门静脉高压症 门静脉正常值为5 10mmHg 当门静脉血流受阻时 血液瘀滞门静脉阻力增高 压力高于10mmHg时称为门静脉高压症 14 门静脉高压 侧支循环的建立 腹水 脾大 15 16 临床上重要的侧支循环有 食管下端胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 庤核形成 常因恶心 呕吐 咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克 脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸 脾破裂形成便血 食管下端胃底静脉曲张 食管下端胃底静脉曲张 脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸 食管下端胃底静脉曲张 临床上重要的侧支循环有 食管下端胃底静脉曲张 临床上重要的侧支循环有 食管下端胃底静脉曲张 脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸 17 腹水 是肝功能严重受损的表现 伴有腹胀 食欲减退 大量腹水时腹部隆起 腹壁绷紧发亮 病人行动困难 出现呼吸困难 心悸 18 腹水的形成因素 19 肝脏情况 早期肝脏增大 表面尚平滑 质中等硬度 晚期肝脏缩小表面呈结节状 质地坚硬 一般无压痛 在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时 有压痛和叩击痛 20 21 22 尿液检查 失代偿期 蛋白尿 血尿 管型尿有黄疸 出现胆红素 尿胆原 血常规 失代偿期 贫血脾功能亢进 白细胞 血小板 肝功能试验 肝细胞受损 ALP GPT 血清总蛋白 清蛋白 球蛋白 免疫功能检查 血清IgG T淋巴细胞低于正常出现抗核抗体等非特异性自身抗体 实验室检查 23 治疗要点 代偿期 目前尚无特殊治疗应重视早起诊断加强病因治疗及一般治疗以缓解病情延长代偿期保持劳动力代偿期病人服用抗纤维化药物及中药 不因滥用保肝药物及对肝有损伤的药物 失代偿期 最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症 有手术适应症的病人慎重选择时机进行手术治疗 腹水的治疗手术治疗 24 腹水的治疗 限制水钠的摄入利尿剂放腹水输注清蛋白提高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输减少腹水生成增加去路 25 治疗腹水利尿剂的应用 是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法 常用的保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶 注意补钾 螺内酯和呋塞米联合应用有协同作用 并可减少电解质的紊乱 常用螺内酯1000mg d 数日后加呋塞米40mg d 效果不明显逐渐加大计量 但螺内酯不超过400mg d 呋塞米不超过160mg d 腹水消退后逐渐减量 26 放腹水 对于经限钠 利尿剂腹水难以消退或很快复发的病人 可每次排放腹水4 6L 第一次排放10L 同时静脉输注清蛋白40 60g 以维持有效血容量 防止血循环紊乱 此法消除腹水效果最好 腹水浓缩回输 用于难治性腹水的治疗 放出腹水5 10L 经超滤或透析浓缩成0 5L 回输至病人静脉内 以减轻水 钠潴留提高血清蛋白浓度增加有效血容量 改善肾功能从而减轻腹水 不可回输有感染的腹水 27 护理 28 29 护理诊断 营养失调与肝功能减退 门静脉高压引起食欲减退 消化和吸收障碍有关 体液过度与肝功能减退 门静脉高压引起的水钠潴留有关潜在并发症上消化道出血 肝性脑病 活动无耐力与肝功能减退 大量腹水有关皮肤完整性完整性受损的危险与营养不良 皮肤干燥 腹水 长期卧床有关有感染的危险与机体抵抗力低下 侧支循环的建立有关 焦虑 30 护理目标 31 护理实施 营养失调 低于机体需要量饮食护理营养支持 必要时遵医嘱静脉补充营养 如高渗葡萄糖 复方氨基酸 清蛋白或鲜血 营养状况监测 经常评估病人饮食和营养状况 体液过多 32 饮食护理饮食治疗原则 高热量 高蛋白质 高维生素 易消化的饮食 并根基病情变化及时调整 蛋白质维生素限制水钠钠500 800mg氯化钠1 2 2 0g进水量控制在每天1000ml左右 避免损伤曲张静脉 33 腹水的护理 体位 多卧床 抬高患肢 减轻水肿 大量腹水半卧位 避免腹内压骤增 如剧烈咳嗽 打喷嚏 用力排便 限制水钠摄入用药护理 应用利尿剂注意水电解质平衡腹腔穿刺放腹水的护理 术前宣教评估术后护理病情观察 记录腹水及下肢水肿消长情况准确记录出入量 34 护理评价 病人能自己选