肿瘤临床与病理

肿 瘤 临 床 与 病 理,安徽医科大学病理学与法医学研究所 孟 刚,论肿瘤病理诊断领域中的新概念、新理论对肿瘤临床治疗的影响,沟通,病理医师 临床医师,内 容,WHO新分类是临床医师与病理医师共同努力，达成共识的结晶；肿瘤治疗的个性化、规范化、循证化需临床医师与病理医师良好协作;NCCN肿瘤诊治指南更是要求临床医师与病理医师密切配合；药理病理学肿瘤病理诊断与治疗的新的结合点。,WHO新分类的特点及新概念、新理论对肿瘤临床治疗的影响,WHO肿瘤组织学分类第三版,1999年到2004年历时5年对人体肿瘤进行了组织学分类，从肺癌（1999年）、神经系统（2000年）、消化系统（2000年）、淋巴造血系统（2000年）、软组织及骨肿瘤（2003年）等，计划2004年出齐。书名均为XXX 病理学和遗传学，将传统的组织学与基因改变相结合进行分类。以疾病命名(ICD-O code)包括免疫组化、影像学、预后信息、细胞及分子遗传学的资料，该分类不仅适用于病理医师也适用于放射科和肿瘤科医师，并增加了较多的临床资料。,病理的变化举例,淋巴瘤病理诊断的特点,诊断Diagnosis,临床特征（Clinical features）,形态学（Morphology）,免疫学和生物学标志物（Immunologic and biologic markers）,从恶性淋巴瘤误、漏诊的角度看待分类,恶性误诊为良性良性误诊为恶性恶性淋巴瘤分型的错误基于治疗方法的工作分类方案适用CHOP方案的淋巴瘤类型适用BMF-90方案的淋巴瘤类型适用CODOX-M方案的淋巴瘤类型,肿瘤病理新进展给临床带来的涉及法律的问题,原位癌及浸润癌标准的变化；交界性肿瘤对手术方案制定及对患者告知的影响。,原位癌及浸润癌标准的变化,传统普通病理学 不突破基底膜第三版WHO分类 大肠黏膜癌变的标准2003年WHO乳腺癌分类小叶原位癌-小叶性上皮内肿瘤/瘤变,DefinitionA malignant epithelial tumor of the colon or rectum.Only tumors that have penetrated through muscularis mucosae into submucosa are considered malignant at this site.,突破粘膜肌层才为恶性,对肿瘤的生物学行为的重新定义,良性交界性常局部复发，伴浸润和局部破坏性生长，但无转移潜能。除局部侵袭性生长外，偶能引起远处转移，转移率2%，无可靠的组织形态预测转移。恶性,恶性,良性,交 界 性,交界性病变带来的法律问题,交界性肿瘤对治疗方案的影响,定义：生物学行为界于良、恶性之间良性交界性恶性连续性谱带的概念常见类型：纤维瘤病隆突性皮纤维肉瘤治疗方案：一般为局部扩大切除,2%转移率带来的问题,2%转移率的内涵； 不转移、不复发 良性 复发 交界性 转移 恶性告知手术后可能转移的风险概率；临床处理：随诊（随访）。,98%,NCCN简介,National Comprehensive Cancer Network （美国全国综合肿瘤网）是世界范围内具有很高的权威性的肿瘤治疗协作组织。它制定和发布的各种恶性肿瘤的标准治疗方案和疗效观察指标，已作为世界范围内进行肿瘤治疗的标准方案。在我国也已经开始引进和使用,治疗方案的选择取决于,准确的病理诊断明确类型明确分级全面的临床检查及准确的分期,治疗方案,手术放疗化疗免疫抗菌,关于病理诊断手段的评价,强调了淋巴结活检的重要性；规范了免疫组化检测的范围；提出了细胞遗传学及分子遗传学辅助诊断的具体指标。,2008版指南再次强调,明确的病理诊断和分型是选择治疗方案的前提条件。为此,必须取得足够的肿瘤组织,所以淋巴结完整切除和在无法完整切除情况下的部分切除被推荐用于建立NHL的病理诊断。细针穿刺活检(FNA)不能用于淋巴瘤的最初诊断。粗针穿刺活检(CNB)也不被推荐,除非临床情况提示这是获取诊断用组织的唯一安全方法,此时最好能进行多点CNB。在形态学检查的基础上,结合石蜡切片免疫组织化学和流式细胞术,可能会获得更充足的诊断信息。基因表达谱分析可以鉴别肿瘤的组织来源,免疫表型是现代淋巴瘤诊断的关键,然而这一切的基础是满意的病变组织活检。,关于分类的思考,从病理角度分类分类更科学更具有可重复性便于交流、统计、研究从预后角度分类促使创造更有效的治疗方案，提高不良预后组的肿瘤缓解率。从治疗角度分类便于临床操作，避免治疗方案选择错误，降低医疗风险。,目前的问题,临床与病理的不和谐,病理已严重制约了临床治疗方案的制定；我国尚无病理专科医师制度；无区域性淋巴瘤病理诊断中心；流式细胞仪及细胞遗传学手段难以应用；免疫组化的应用不规范及缺乏法律依据肿瘤科医师非个性化的治疗方案使肿瘤科和病理科医师职业风险增大；,病理的分类凸现了某些淋巴瘤临床治疗方案的缺失,对于病理诊断不确定的患者不宜治疗对于分类（诊断）不明确的也不宜治疗,与肿瘤治疗和预后相关指标的传统病理学检测,乳腺癌Elston和Ellis半定量组织学分级,3-5分，好分化；6-7分，中分化；8-9分，差分化,乳腺癌Nottingham预后指数（NPI）,NPI=大小（cm）x 0.2淋巴结分期（1-3）分级（1-3）,乳腺癌NPI与预后关系,前列腺癌Gleason评分与预后关系,前列腺癌活检标本中如观察到神经束膜侵犯，多数作者认为是预后不良指标，此时不论Gleason评分高低，最好选择前列腺 根治性切除术治疗。,传统病理学检查在治疗选择和预后判断上起着重要作用，且将继续发挥重要作用。然而，单纯依据形态学特点有时无法区分形态学相同或相似，但临床生物学行为不同的肿瘤。,乳腺癌根治术后辅助化疗受益者50%乳腺癌术后化疗组与未化疗组患者15年生存率相比: 50岁以下患者增加10 50岁以上患者仅增加3,WHO分类（2001年）将弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）进一步分成四种形态学变型： 中心母细胞性 免疫母细胞性 富于T细胞/组织细胞性 间变性 上述分型至今未证实对治疗反应和预后 估计有帮助,与肿瘤治疗和预后相关指标的现代病理学检查,免疫组织化学技术,ALK+ ALCL 5年生存率（80）高于ALK ALCL（40）ER + 、PR + 、 c-erbB2 、p53 乳腺癌预后好于 ER 、PR 、c-erbB2 + 、p53 + 乳腺癌,原发系统性 ALCL生存率,0,5,10,Years,ALCL, ALK+*,100%,50%,ALCL, ALK-,对化疗反应好，即使分期很高;ALK(+)(-)预后不同,50,80,40,30,西方,中国,2,Falini et al, 1999,乳腺癌患者如ER+、PR+对三苯氧胺治疗反应好，而c-erbB2（+）对曲妥珠单抗治疗有反应大肠癌患者EGFR+可用西妥昔单抗治疗胃肠道间质瘤（GIST）患者CD117+可用格列卫治疗,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）用CD10、 BCL6和MUM1可区分肿瘤起源细胞，并可用于预后判断,CD10+、bcl6+、MUM1 生发中心B细胞起源预后好CD10 、bcl6 、MUM1+ 活化B细胞起源预后差,-,+,-,Germinal CenterCD10+ orBCL6+ and MUM1-,Non-Germinal CenterCD10- and MUM1+orCD10- and BCL6-,IHC确定DLBCL细胞起源,CD10,BCL6,MUM1,+,+ or -,+ or -,-,+ or -,+,-,-,+ or -,分子遗传学技术,FISH和CISH技术,检测乳腺癌患者有无c-erbB2基因有无扩增，对免疫组化检测c-erbB2（+）或（+）患者，如用FISH或CISH检测有扩增，可用Herceptin治疗。,染色体易位检测技术（核型分析、PT-PCR，FISH）,滑膜肉瘤t（x；18）（p11；q11）涉及chr18和SYT基因和chrX的SSX1、SSX2，偶尔SSX4基因融合。,肿瘤治疗的个性化、规范化、循证化需临床医师与病理医师良好协作;,药理病理学Parmacopathology,一个值得深入研究的领域（科学的边缘）用形态学的手段确定药物治疗的靶点（the aspect of