（医学课件）高危胸痛早期识别与区域协同救治

高危胸痛早期识别与区域协同救治 1 姓名 付 强 男 45岁主诉 胸痛3小时 被人发现晕厥1小时 2017 12 0213 46入院现病史 患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛 具体不详 后患者于10 30左右自行至药店买药服用 具体药物不详 于11 00左右服用药物 11 15左右患者突发晕厥 伴四肢抽搐 2 患者同事及路人立即将患者送至 医院 于11 20左右送达 医院急诊科 心电监护示患者心电呈一直线 无自主呼吸 立即予心肺复苏 气管插管等治疗 患者出现心室颤动 予电除颤3次及一系列积极抢救 患者于11 40左右恢复自主心律 查心电图示窦性心律 未见明显ST T改变 后患者可恢复自主呼吸 约25次 分左右 心率可维持110次 分左右 血压可维持110 70mmHg左右 但患者仍呈昏迷状 3 4 诊断 脑血管意外 恶性心律失常 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性肺栓塞 癫痫发作 药物中毒 其他 5 医院遂用救护车转送 于12 25左右到达我院急诊科 复查心电图提示 窦性心动过速 下壁导联ST段抬高0 3 0 5mV 诊断 急性心肌梗死 考虑患者无家属陪同且病情危重 予向医院行政总值班报告患者病情 电话告知患者家属相关病情风险及手术风险 医院行政总值班予签字同意手术 立即予呼吸机辅助呼吸 予抗凝治疗 联系麻醉科 介入科 直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影 PCI术 6 7 8 2017 12 02发病9 00胸痛11 15晕厥11 20心肺复苏11 40恢复自主心跳呼吸12 25转运至我院13 30手术13 50导丝通过病变14 10手术结束2017 12 07由ICU转回心内科2017 12 09康复出院 9 内容 1 高危胸痛早期识别2 区域协同救治体系介绍 10 急性胸痛的主要疾病及比例 11 胸痛的诊断及鉴别诊断 明确病因 12 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背 13 对高危胸痛患者而言 时间就是生命 14 15 急性胸痛鉴别诊断及处置流程图 急性非创伤性胸痛或胸闷就诊 支持生命体征的同时 生命体征不平稳 生命体征平稳 1 病史询问 体格检查 面容 呼吸 心率 血压 2 FMC后10min内完成18导联心电图3 抽血完成后20min出具心肌cTn和D二聚体结果 16 胸痛胸闷符合冠心病特点 相邻导联ST弓背抬高 心肌缺血改变 无心肌缺血改变 肌钙蛋白阴性 ECG 肌钙蛋白阳性 择期CAG或冠脉CTA A UA NSTEMI PPCI 溶栓I STEMI NSTE ACS 首次危险分层 其他检查 随访 无缺血改变 心肌标记物阴性 复查心电图 持续胸痛者半小时内复查 无症状者4 6小时复查 胸痛复发时随时复查 抽血完成后20min内出具心肌标记物结果 1 3小时后复查 17 首次危险分层 极高危 非极高危 4 6小时后再次评估 极高危组 高危组 中危组 低危组 2h内PCI 24h内PCI 72h内PCI 72h内运动平板或冠脉CTA 阳性 阴性 择期CAG 其他检查 18 首次危险分层 极高危 存在以下情况之一者 血流动力学不稳定或心源性休克 规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状 恶性心律失常或心搏骤停 心肌梗死合并机械性并发症 急性心衰 ST T重复性动态演变 尤其是伴间歇性ST段抬高 高危 中危 低危 存在以下情况之一者 与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低 ST或T波动态演变 有症状或无症状 GRACE评分 140 存在以下情况之一者 患有糖尿病 合并肾功能不全 eGFR 60ml min 1 73m2 LVEF 40 或充血性心力衰竭 早期心肌梗死后心绞痛 最近行PCI或CABG 109 GRACE评分 140 无复发性胸痛 无心衰 入院后6 12h内无新的心电图演变 入院后6 12h多次复查cTn均为阴性 19 胸痛不典型或与呼吸有关 伴有不明原因气促或低氧血症 有静脉血栓高危因素 心电图见SIQIIITIII 30min内完成主动脉CTA 撕裂样胸背痛 发病即达高峰 血压异常增高或两侧不对称 D二聚体阳性 心电图非特异性改变或超声提示夹层 D二聚体阳性 抗凝 溶栓或介入治疗 胸片 心脏及腹部超声 血气等检查 确诊主动脉夹层 30min内完成肺动脉CTA D二聚体阴性 根据分型给予外科或介入治疗 肺栓塞 正常 相应专科 正常 20 内容 1 高危胸痛早期识别2 区域协同救治体系介绍 21 2015年卫计委发文 胸痛中心建设已经纳入国家政策 22 时间就是心肌 时间就是生命 门诊部 急诊科 挂号处 收费处 检验科 影像科 介入科 心内科 ICU多部门协同 23 依托胸痛中心建立区域协同救治体系 运转时间 院前急救系统 目标 缩短总缺血时间 24 区域协同救治体系的流程优势 院前传输18导联ECG等生命监测信息 患者未到 信息先到院前诊断 院前启动术前准备知情同意导管室准备 绕行急诊科直接进入导管室 缩短FMC to B 25 2017ESC对STEMI处理策略的时间要求 26 2017ESC对STEMI处理策略的时间要求 27 早期确诊 1 首次医疗接触10分钟内做首份心电图2 20分钟内获得肌钙蛋白的检测结果3 明确诊断 相应处理4 如果不确定 马上通过微信群 莞南胸痛病例分享群 上传资料 网络会诊心内科总值班电话号 698098 28 确诊STEMI且发病不超过12小时1 阿司匹林片300mg嚼服2 替格瑞洛180mg口服 氯吡格雷300 600mg口服 3 阿托伐他汀钙40mg口服4 肝素3000uiv 早期用药 29 评估120min内能转运并完成PCI1 立即向PCI医院转运 入门 出门时间不超过30分钟 2 转运同时 通知我院启动导管室3 转运途中完成急诊PCI知情同意预告知4 转运途中判断患者生命体征是否平稳a 平稳 绕行急诊科和CCU直达导管室b 不平稳 送至急诊科进一步行生命体征支持并再次评估急诊PCI指征和风险 早期转运 30 评估120min内不能转运至PCI医院 或者各种原因不能及时实施急诊PCI患者行溶栓治疗1 5min内排除以下溶栓禁忌证 既往脑出血病史 2个月内脑梗塞病史 2个月内严重颅脑外伤或手术史 颅内恶性肿瘤 怀疑合并主动脉夹层 近期 2 4W 有重要脏器活动性出血 2周内大手术 创伤 分娩及不能压迫部位的大血管穿刺术 严重未能控制的高血压 180 110mmHg 2 5min内签署溶栓知情同意书3 溶栓治疗 a 尿激酶150 200万u溶于100ml生理盐水 30min内静脉滴入 b 阿替普酶15mg溶于15ml生理盐水中2min左右静脉注射 85mg融入250ml生理盐水中90min静脉滴入 前30min滴入50mg 后60min滴入35mg 4 溶栓后60 90min评估 成功 2 24小时内冠脉造影不成功 紧急补救性PCI 31 病例1 杜 男36岁主诉 背痛 上腹痛6小时入院现病史 患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛 向背部放射 持续不能缓解 半小时左右疼痛向上腹部延展 伴全身大汗 腹胀至外院就诊 具体诊治不详 胸背痛 上腹痛仍持续不能缓解 外院遂将患者转运至我院急诊科血压升高10余年 血压最高达3级水平 未规律服药治疗T 36 5 P 76次 分 R 23次 分 BP 154 94mmHg SPO2 92 体格检查未见明显异常 32 33 治疗 1 予告病危 绝对卧床 心电监护 完善检查2 予控制血压 控制心率治疗 硝普钠 硝苯地平 福辛普利美托洛尔 地尔硫卓 3 予镇痛 镇静 调脂治疗4 预防应激性溃疡 对症支持治疗5 择期行主动脉腔内隔绝术 34 病例特点 年轻 急性起病 心电图有前壁ST段抬高 CTNI升高背部持续剧烈撕裂样疼痛 向上腹部延展 伴全身大汗心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带CTA确诊 35 病例2 吴 男 43岁 因 胸痛1小时 于2017 1 83 30外院就诊 既往有高血压病史 3 35行心电图示急性下壁心肌梗死 通知我院接病人 同时启动导管室 4 25到达我院绕行急诊及CCU 直接送介入室行PCI术 5 05球囊开通 36 37 38 时间轴 Doorin Doorout 45分钟 到达我院 球囊扩张 40分钟 39 关键指标 1 发病 FMC 60分钟2 首份心电图 5分钟3 door in至door out 45分钟4 导管室激活