老年期谵妄解析.ppt

老年期谵妄 高干病房 根据联合国的统计标准 我国从1999年起就已经进入了老龄化社会 我国60岁以上的老年人口占总人口的比例11 6 占全球老年人口的21 4 相当于欧洲60岁以上老年人口的总和 高发生率低识别率 护理问题 1 有受伤的危险 与突然意识丧失有关2 营养失调 低于机体需要量 与癌症致机体过度消耗 化疗反应致食欲下降3 有冲动伤人 毁物行为的危险 与幻视有关 护理问题 4 潜在并发症 低血糖 与使用降血糖药 热量摄入不足 消耗过多等有关肝性脑病 与癌症转移有关化疗药物毒性反应消化道出血 与癌症转移有关 概念 谵妄 seniledelirium 又称急性意识模糊状态 表现为注意力 感受 思维 记忆 精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征 病因 1 生物学因素 1 生理功能的减退如神经功能 心血管功能 肝 肾 肺功能的低下 2 躯体疾病如脑血管疾患 脑退行性疾患 脑外伤及占位性病变 肝性脑病 肺性脑病 低血糖症 心血管系统 全身性感染 手术后 癌症晚期 中毒 病因 3 药物引起的谵妄 抗帕金森病药物 催眠药及抗焦虑药 抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药 肾上腺皮质激素 其他 病因 2 心理社会因素 1 心理因素 2 社会因素 发病机制 大多数人认为 其发生与调整认知 行为和情绪的神经介质失衡有关老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少 而乙酰胆碱的水解并无变化 致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少 其结果最终导致多巴胺水平相对增加 从而诱发谵妄谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加 使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调 与谵妄的发生也有关抑制性神经介质氨酪酸活性增加可能也与谵妄发生有关 如肝性脑病时 作为氨酪酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高 可引起安静型谵妄某些毒素如尿素 乙醇等可损害脑细胞的代谢功能 使细胞相互交换信息的能力下降 也可以导致谵妄 分型 活动过多型亦称为活跃型 相对少见 且预后相对较好其特征为兴奋 不安 通常尝试拔除导管 情绪不稳定活动过少型又被称为安静型 相对更为常见 从长远看对患者更加有害 在66 84 住院患者中仍然未引起重视 其特点为退缩 情感贫乏 情感淡漠 昏睡以及反应下降混合型多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态 临床表现 起病急剧 数分钟之内突然出现意识不清 症状反复波动 快速变换 大多病程短暂发病率高 15 70 临床表现 谵妄是指在意识清晰度水平降低的基础上 出现大量生动 形象 带有恐怖性质的错觉和幻觉 思维方面则表现言语不连贯 注意力不集中 记忆及理解困难 定向力丧失 病人多伴有紧张 恐怖 兴奋不安 行为冲动和杂乱无章 临床表现 感知障碍 大量错觉和幻觉 具有生动 鲜明 形象的特点 有恐怖性质 以幻视常见 言语性幻听较少见 临床表现 认知障碍判断及指向性思维受损 言语不连贯 可有片断的被害妄想 有的患者表现为少语 有的则为大声喊叫或自言自语 注意力不集中 记忆及理解困难 事后部分或全部遗忘 临床表现 情感障碍在感知觉障碍影响下常出现恐惧 紧张 烦躁和焦虑等情绪反应 临床表现 意志行为障碍常表现激越 兴奋 冲动 伤人 毁物 自伤等杂乱且无目的的行为 呈不协调性精神运动性兴奋 临床表现 睡眠 觉醒周期改变昼轻夜重意识障碍睡眠 觉醒周期改变白天昏睡夜间兴奋 19 1 程度不同的意识障碍和注意受损 诊断标准CCMD 症状标准 CCMD 3 20 2 全面的认知损害 至少有下列3项 错觉或幻觉 多为幻视 思维不连贯或抽象思维和理解力受损 可有妄想 即刻记忆和近记忆受损 远记忆相对完整 时间定向障碍 严重时也有地点和人物定向障碍 诊断标准CCMD 3 症状标准 CCMD 3 21 3 至少有下列1项精神运动性障碍 不可预测地从活动减少迅速转到活动过多 反应时间延长 语速增快或减慢 惊跳反应增强 诊断标准CCMD 3 症状标准 CCMD 3 22 4 情感障碍 抑郁 焦虑 易激惹 恐惧 欣快 淡漠 困惑 5 睡眠 觉醒周期紊乱 6 躯体疾病或脑部疾病史 大脑功能紊乱的依据 如脑电图异常等 有助于诊断 诊断标准CCMD 3 症状标准 CCMD 3 23 谵妄评定方法 2000年国内对CAM theconfusionassessmentmethod 进行了引进 重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版 ChinesereversionofCAM CAM CR 24 谵妄评定方法 CAM CR为半定式评定量表 包括急性病程 注意障碍 思维混乱 意识障碍 定向障碍 记忆减退 知觉障碍 兴奋 迟滞 病情波动 睡眠 觉醒周期改变等共11项 各项的评分根据症状严重程度分为 1不存在2轻度3中度4严重 CMA CR 1 急性起病 判断从前驱期到疾病发展期的时间 病人的精神状况有急性变化的证据吗 1 不存在2 较轻 三天至一周3 中度 一天至三天4 严重 一天之内 2 注意障碍 请患者按顺序说出21到1之间的所有单数 患者的注意力难以集中吗 例如 容易注意涣散或难以交流吗 1 不存在2 轻度 1 2个错误3 中度 3 4个错误4 严重 5个或5个以上的错误 CMA CR 3 思维混乱 患者的思维是凌乱或不连贯的吗 例如 谈话主题散漫或不中肯 思维不清晰或不合逻辑 或从一个话题突然转到另一话题 1 不存在2 轻度 偶尔短暂的言语模糊或不可理解 但尚能顺利交谈3 中度 经常短暂的言语不可理解 对交谈有明显的影响4 严重 大多数的时间言语不可理解 难以进行有效的交谈 4 意识水平的改变 总体上看 您是如何评估该患者的意识水平 1 不存在 机敏 正常 2 轻度 警觉 对环境刺激高度警惕 过度敏感 3 中度 嗜睡 瞌睡 但易于唤醒 或昏睡 难以唤醒 4 严重 昏迷 不能唤醒 CMA CR 5 定向障碍 在会面的任何时间患者存在定向障碍吗 例如 他认为自己是在其它地方而不是在医院 使用错的床位 或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 1 不存在2 轻度 偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误 接近正确 但可自行纠正3 中度 经常存在时间或地点的定向的错误 但自我定向好4 严重 时间 地点及自我定向均差 6 记忆力减退 以回忆MMSE中的三个词的为主 在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗 例如 不能回忆医院里发生的事情 或难以回忆指令 包括回忆MMSE中的三个词 1 不存在2 轻度 有一个词不能回忆或回忆错误3 中度 有两个词不能回忆或回忆错误4 严重 有三个词不能回忆或回忆错误 CMA CR 7 知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗 例如 幻觉 错觉或对事物的曲解 如 当某一东西未移动 而患者认为它在移动 1 不存在2 轻度 只存在幻听3 中度 存在幻视 有或没有幻听4 严重 存在幻触 幻嗅或幻味 有或没有幻听 8 精神运动性兴奋面谈时 患者有行为活动不正常的增加吗 例如坐立不安 轻敲手指或突然变换位置 1 不存在2 轻度 偶有坐立不安 焦虑 轻敲手指及抖动3 中度 反复无目的地走动 激越明显4 严重 行为杂乱无章 需要约束 CMA CR 9 精神运动性迟缓面谈时 患者有运动行为水平的异常减少吗 例如 常懒散 缓慢进入某一空间 停留某一位置时间过长或移动很慢 1 不存在2 轻度 偶尔地比先前的活动 行为及动作缓慢3 中度 经常保持一种姿势4 严重 木僵状态 10 波动性患者的精神状况 注意力 思维 定向 记忆力 在面谈前或面谈中有波动吗1 不存在2 轻度 一天之中偶尔地波动3 中度 症状在夜间加重4 严重 症状在一天中剧烈波动 CMA CR 11 睡眠 觉醒周期的改变 患者日间过度睡眠而夜间失眠 患者有睡眠 觉醒周期紊乱的证据吗 例如日间过度睡眠而夜间失眠 1 不存在2 轻度 日间偶有瞌睡 且夜间时睡时醒3 中度 日间经常瞌睡 且夜间时睡时醒或不能入睡4 严重 日间经常昏睡而影响交谈 且夜间不能入睡 31 谵妄评定方法 为方便临床应用 分别设置了CAM CR的筛查用分界值和诊断用分界值 最后确定以20分作为筛查谵妄的界值 20分提示谵妄的可能性大 19分排除谵妄 以22分作为辅助诊断谵妄的界值 22分诊断为谵妄 32 谵妄与痴呆的鉴别 表1 33 谵妄与痴呆的鉴别 表2 简易精神状态评价量表 MMSE MMSE主要用于痴呆严重度的判断 它主要是以定向力 记忆力 注意力和计算力 回忆力 语言能力五个方面进行评定 MMSE 1 认知功能障碍 最高得分为30分 分数在27 30分为正常 分数 27为认知功能障碍 2 痴呆严重程度分级 轻度 21分 中度10 20分 重度 9分 36 治疗原则 1维持生命体征平稳2寻找并去除谵妄病因3合理选择治疗药物4适时使用精神药物 5提供适宜的环境6给予一定的心理支持7适当的保护性约束 37 治疗原则 确保体温 心率 血压 呼吸平稳 保证入量 营养 纠正代谢紊乱和酸碱失衡 保证血氧分压正常 1维持生命体征平稳 38 治疗原则 2寻找并去除谵妄病因 治疗躯体合并症抗感染加强营养 纠正水电解质失衡减停相关药物 39 治疗原则 3合理选择治疗药物 减少非必须用药避免多药联合积极使用替代治疗监测血药浓度避免应用抗胆碱能药物 40 治疗原则 4适时使用精神药物 症状轻微或活动减少型观察 安慰为主 必要时 使用小剂量抗精神病药物传统 氟哌啶醇新型 利培酮奥氮平喹硫平 苯二氮卓类药物慎重使用 一般情况 非适应症用药 做好知情告知 41 治疗原则 选择合适的光线提示昼夜的转换 不可过亮或过暗 声音刺激应适度 不可过于嘈杂或寂静 5提供适宜的环境 42 治疗原则 让视力 听力不好的患者恢复使用眼镜或助听器应有钟表和日历鼓励住在熟悉的环境里 增加亲人的陪伴 5提供适宜的环境 43 治疗原则 6给予一定的心理支持 讲解病情变化的特点 要求他们参与治疗计划的制定 实施以及疗效评定等工作 鼓励支持 44 治疗原则 7适当的保护性约束 经过训练的人员来施行一旦症状好转应尽可能及早解除约束当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑使用 45 谵妄的预后 一定要做好知情告知工作 严重躯体疾病和死亡的先兆 会遗留认知功能障碍 可逆的 46 护理注意事项 1严防冲动2严防跌倒3严防坠床4注意躯体状况的变化5注意压疮的发生 要求24小时监控 护理 一 安全护理 严格施行保护性医疗制度 加强患者的保护性措施 避免其神经细胞过多损害 尽可能减少外界的有害刺激 护理 1 患者进入谵妄状态后 由于定向力差或消失 幻觉和错觉可致其发生打人 毁物和自伤等行为 此时 应使患者独居一室 并经常有人陪伴 直至其神志完全清楚 护理 2 如果患者的意识尚能感受环境刺激 护理人员应及时进行心理疏导 解说 安慰 鼓励患者情绪3 态度须诚恳和蔼 忌粗鲁和性急 如能时常同患者谈其所熟知的或感兴趣的事情 常能使其从谵妄中清醒过来 护理 4 室内光线的调节及保持环境安静 以保证患者良好的睡眠5 谵妄患者情绪兴奋 有时吵闹甚剧 身体上的束缚常会使患者居然挣扎 反而使患者体力消耗更多 宜少用或不用 如为必需 可代之以床沿的约束 护理 二 生活护理患者谵妄严重时应进流质 易消化 富有维生素的饮食 并少食多餐 进食的时间不必严格限制 以满足每日所需营养量为准 保持大便通畅 护理 3 对睡眠规律改变 昼夜颠倒者 应详细记录睡眠时间 对昼睡夜醒者 白天唤醒与之交谈 重建正常睡眠习惯4 如患者病情允许 可适当进行工娱疗 如听故事 画图画及作手工 以吸引其注意力和提高其兴趣 亦能产生一定的安抚作用 护理 三 心理护理在生活上关心病人 在与病人沟通交流时语言清晰简短 态度和蔼 与病人保持适当的目光接触 耐心倾听