机械通气的参数与模式

1 魏苗 机械通气的参数与模式 2 概述 急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭 是威胁危重病人生命的常见危重症 20世纪50年代以来 机械通气逐渐成为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段 3 机械通气的生理目标 改善或维持动脉氧合支持肺泡通气维持或增加肺容量减少呼吸功 4 机械通气的临床目标 纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳 保证镇静和肌松剂使用的安全性减少全身和心肌氧耗降低颅内压促进胸壁的稳定 5 适应症 通气异常氧合异常需要使用镇静剂和 或肌松剂需要降低全身或心肌氧耗需要适当过度通气降低颅内压需要肺复张 防止肺不张 6 禁忌症 张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭严重心衰 7 并发症 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全 8 何时开始机械通气 经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常血气分析提示严重通气和 或 氧合障碍动脉血二氧化碳分压进行性升高pH动态下降 9 潮气量VT 呼吸频率f 呼气末正压PEEP 吸入氧浓度FiO2 吸气触发trigger 吸气压力Pinsp 压力支持PASB PSV 斜率Ramp 吸气时间Ti 呼气时间Te 吸呼比I E 流速Flow 呼吸机常用参数 10 潮气量VT 最常用 8 10ml kgVT越大 Pplat越高达到设定VT时的Pplat取决于R和CARDS病人的小潮气量 11 呼吸频率RR 控制通气时 常设置为12 20bpmTinsp不变时 RR越快 呼气时间越短保证足够的呼气时间 12 吸气时间Tinsp 可直接设置Tinsp延长 Pplat延长 即气体肺内分布时间延长Tinsp延长 Pmean增加 氧合增加 13 吸气压力Pinsp 一般15 20cmH2O产生流量恒定Pinsp下 流速递减 14 流速Flow 流速低 压力上升缓 流速高 压力上升快 Ppeak升高平台期流速为零容控时40 60L min 15 触发灵敏度 Trigger PEEP F T 是吸气的门槛有两种形式 压力触发和流量触发通常给予 0 5 1 5cmH2O1 3L min 16 斜率 Ramp FlowAcc 表示达到所设置压力的时间初始设置 0 2秒调节范围 0 02 2 0秒 17 呼气末气道正压PEEP 维持FRC 避免肺泡塌陷 维持小气道开放 促进CO2排出设定值 5 15cmH2O 18 纠正严重低氧血症的措施 1 增加FiO2 尽快使PaO2和SaO2达目标值 再逐渐降低2 加用PEEP 从3 5cmH2O开始逐渐增加 直至达目标值 一般ARDS时8 12cmH2O 非ARDS3 5cmH2O 3 延长Ti 增加I E比 直至反比通气4 增加VT5 降低氧耗 止惊 高温者退热 烦躁者给予镇静 6 增加氧输送量 纠正严重贫血 纠正休克 心力衰竭 心律失常 增加心排出量 19 调节通气频率 调节pH和PCO2的方法 调整通气量 改变VT 频率不变改变VT VT和频率同时改变 20 机械通气的模式 ModeofVentilation 21 机械通气中的呼吸形式 1 指令通气如 IPPV不同步 自主呼吸 4自主呼吸如 CPAP 2自主呼吸触发指令通气如 SIMV同步 3辅助自主呼吸如 ASB 1 2 4 22 两种通气策略 定压模式 定容模式 BIPAP 设置Vti监测Paw 设置Paw监测Vte IPPVSIMV 23 肺功能正常一侧过度膨胀 两侧同样压力 容量策略 压力策略 肺功能正常一侧 肺功能异常一侧 支气管狭窄 不同通气策略与肺内气体分布 24 吸气流量更接近生理 允许病人自主呼吸 避免高压新生儿 肺功能不稳定在容量模式中 内源性PEEP的产生 如 过滤器阻塞 导管阻塞或打折 会导致病人的容量损伤或压力损伤泄漏补偿没有套囊的插管 新生儿 儿童 面罩通气 肺支气管胸膜瘘 支气管镜检气体在不均一的肺中更好分布ICU手术病人 肺部疾病病人 肺部手术病人压力策略对血氧交换更有帮助适合于氧合障碍的肺损伤病人 压力模式的优点 25 IPPV CMV IntermittentPositivePressureVentilation间歇正压通气 用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快 呼吸功明显增加 通气效率差的患者 以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者 26 IPPVAssist AC 辅助控制通气 IPPVAssist IPPV trigger 27 SIMV 同步间歇指令通气 自主呼吸 自主呼吸的f和VT由病人控制 间隔一定时间 可调 行同步IPPV 28 指令通气 自主呼吸 同步指令通气 触发窗 Tinsp Tspn 1 f 1 f SIMV 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 频率稳定 可允许部分自主呼吸 29 SIMV 同步间歇指令通气 优点 由于自主呼吸和IPPV结合 可保证病人有效通气适当调节IPPV的频率和VT 利于呼吸锻炼 曾成为撤离呼吸机前的必要保留自主呼吸 减少了发生通气不足或过度的机会缺点 仍然存在人机对抗 30 自主呼吸可以发生在两个水平上 随时可以进行吸气和呼气 定压通气中的开放通气系统 BIPAP 双水平气道正压通气模式 31 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开呼气触发窗 25 的Tinsp 频率稳定 Ramp影响平台时间 BIPAP 双水平气道正压通气模式 32 触发2 触发1 触发窗1 触发窗2 与患者相协调的吸气和呼气 弹性时间控制 BIPAP的双触发 吸呼均与患者同步 33 万能通气模式 机械通气 自主呼吸 无自主呼吸 存在间断自主呼吸 持续自主呼吸 自主呼吸不恒定 34 压力支持通气 PSV PSV是一种以压力为目标的通气模式 每次通气均由病人触发并由呼吸机给予一定的压力支持对于病人的每次呼吸 压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的 由病人启动并由病人来结束的通气支持 35 PSV Time 流速L m 压力cmH2O 容量mL 病人触发 流速切换 压力限制 流速切换 PSV ASB与SIMV结合 PSV叠加到SIMV上 PSV可设置压力水平和压力上升时间 总频率和分钟通气量可能增加 实现机控到自主呼吸的过渡 PSV ASB与BIPAP结合 PSV叠加到BIPAP上 PSV可设置压力水平和压力上升时间 总频率和分钟通气量可能增加 实现机控到自主呼吸的过渡 38 CPAP 持续正压通气 呼吸机提供恒定压