老人合理用药.ppt

2020 4 21 1 目前世界人口正呈现急速老龄化趋势 估计到目前为止 60岁以上的老人总数达到14亿 其中10亿生活在发展中国家 并以亚洲居多 老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10 上升到15 在经济发达国家 老龄人口的比例将会达到1 3 2020 4 21 2 为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重视 联合国已将每年10月1日定为国际老人节 并宣布1999年为国际老人年 2020 4 21 3 中国老年人的绝对数是世界第一位的 近年来我国老年人均以高于3 2 的速度增长 据1994年人口普查数据显示 60岁以上的老人约为1 1亿 占总人口9 5 估计到目前为止 60岁以上的老年人将达到1 3亿 占全国人口的10 进入老年型社会 2020 4 21 4 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期 21世纪中叶老年人将超过4亿 约占全国人口的25 在老龄化过程中 75 80岁以上人口增长是最快的 2020 4 21 5 面对老年人口的急剧增加 对老年病的诊断和防治就显得尤为重要 随着人口的高龄化 老年病必将越来越成为社会关注的问题之一 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大得课题之一 2020 4 21 6 老年人生理 生化功能的特点 人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间依赖性 从细胞 组织 器官到整个机体都存在着衰老过程 这是自然趋势内在变化 外界因素可催化 促进衰老的发展 1 神经系统改变呈现退行性变化 脑组织萎缩 脑重量减轻 脑细胞数目减少 脑室扩大 脑血管中层纤维钙化 变硬 发生脑动脉硬化 致记忆力减退 2020 4 21 7 老年人生理 生化功能的特点 2 心血管系统的改变 心肌胶原样 淀粉样变性增多 心内膜增厚与硬化 造成心脏的生理功能普遍减退 心输出量降低 心搏量减少 心肌收缩力与顺应性减退 心室收缩减慢 65岁老年人较25岁青年人平均减少30 40 每增加一岁心输出量减少1 心指数每年下降0 79 心肌血流量减少 易患心律失常 血管动脉 静脉和毛细血管弹性降低 断裂 钙沉积 外周阻力升高 血流量减少 致使脑 冠脉 肾脏与肝脏血流量减少 血压由于动脉弹性降低 小动脉扩张程度减小 外周阻力加大 随增龄而收缩压升高 2020 4 21 8 老年人生理 生化功能的特点 3 呼吸系统 老年人肺组织硬化 肺泡融合成肺大泡 使有效换气面积减小 肺活量减少约25 残气量上升50 形成老年性肺气肿 肋软骨钙化 胸廓活动度减小 形成 桶状胸 且由于免疫功能低下 易引发肺感染 2020 4 21 9 老年人生理 生化功能的特点 4 消化系统 牙龈萎缩 牙根暴露 牙齿松动 易脱落 唾液分泌减少 口腔pH下降 淀粉酶活性减弱 导致消化功能减退 50 老年人胃粘膜萎缩伴主细胞 壁细胞和副细胞减少致低胃酸或胃酸缺乏 消化酶分泌下降 故消化能力降低 肝血流量减少 65岁老人可减少40 45 2020 4 21 10 老年人生理 生化功能的特点 5 泌尿系统 肾脏 重量减轻 皮质边薄 间质纤维化 肾单位减少 85岁老人肾单位可减少30 40 故小球滤过率减少32 导致肌酐清除率和尿比重下降 重吸收功能降低31 故血中尿素氮增加 膀胱 膀胱肌肉萎缩 纤维化 容量减小 引起尿频 2020 4 21 11 老年人生理 生化功能的特点 6 内分泌系统的改变老年人对糖皮质激素反应性下降 致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低约3 5倍 7 免疫功能由于胸腺的退化与萎缩 使得T细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少 可使某些免疫效应细胞减少和T细胞应答缺陷 体液免疫过程中的B淋巴细胞产生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化 但各型细胞分布异常如IgG IgA增多 IgM减少 说明B细胞免疫功能调节发生紊乱 故老年人易罹患严重感染性疾病 免疫性疾病 恶性肿瘤等 2020 4 21 12 老年人生理 生化功能的特点 8 身材的改变 老年人椎间盘变薄 骨质疏松 导致骨与骨压缩 引起驼背 变矮 9 骨和关节的改变 骨质疏松 以椎骨和长骨尤为突出 易引起骨折 膝关节 脊椎易增生 10 皮下脂肪的改变 面部 前臂 小腿脂肪减少 腹部 臀部脂肪增加 11 面容的改变 老年人体内水分减少 仅占体重的53 出现面部皱纹 鱼尾纹 抬头纹 鼻根部皱纹 出现老年环 2020 4 21 13 老年人患有许多慢性疾病 他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物 老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱 通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力 往往呈相加状态 2020 4 21 14 因为与年龄相关的药效学的变化 药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的 因为与年龄相关的药代动力学的改变 药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的 需要作剂量调整 2020 4 21 15 老年病人比年轻病人对药物不良反应 药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感 这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样 而且耐受较差 合理性 权衡潜在的好处是否超过潜在的危险 是指导治疗的方针 2020 4 21 16 在美国 最近大范围的调查显示 在 65岁人群中有66 的人使用处方和非处方药 只有约 13 的人不服用任何药物 妇女比男性服药更多 这是因为她们平均寿命比男性长 她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药 在任何时候 老年人每年平均服用4 5种处方药和2 1种非处方药 总计有12至17次的处方 在我国也大致是相同状况 2020 4 21 17 老年期疾病的特点 一 多病性 免疫功能降低 导致机体抗病力降低 二 发病快 病程短 老年人各器官功能底下 应激能力减弱 一旦有病 病情迅速恶化 据统计 80岁老人约40 6 住院一周内死亡 5 来不及住院就死亡 应及时就诊 用药谨慎 三 发病情况不典型性 老年人感觉较迟钝 如无痛性心梗 四 容易发生意识障碍 意识不清 恍惚 定向能力差 甚至昏迷 五 容易引起水 电解质紊乱 1 老年人口渴中枢迟钝 不经常饮水 因此需看舌是否干燥 皮肤弹性及尿量 呕吐 腹泻易引发水 电紊乱 2 老年人肾功能低下 调节水 电解质平衡功能及酸 碱平衡功能低下 六 易发生全身衰竭 抵御疾病的因素低下 易造成内环境紊乱 七 容易产生并发症 长期卧床易产生褥疮 栓塞 2020 4 21 18 老年人药代动力学特点 2020 4 21 19 1 吸收 胃粘膜萎缩 胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降 易出现胃肠道不良反应 影响胃肠对药物的吸收 易使胃肠功能障碍 2020 4 21 20 2 分布 老年人脂肪占体重比例增加 对脂溶性药物影响较大 显示脂溶性药物在体内滞留时间延长 如安定等 对水溶性药物相对说来影响较小 见表1 2020 4 21 21 表1身体组分与功能的变化 观察指标体脂 总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化 35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 30 40 40 2020 4 21 22 3 血浆蛋白结合 老年人血浆蛋白减少 与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高 如华法令等 见表2 2020 4 21 23 表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率 1 药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑 年龄 岁 50 502779 50 502770 血浆蛋白含量 3 93 84 23 64 13 44 03 7 最大血浆蛋白结合率 42 445 150 045 041 841 945 444 4 2020 4 21 24 表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率 2 药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令 年龄 岁 27792779 50 5029763179 血浆蛋白含量 4 23 64 23 64 03 4 最大血浆蛋白结合率 73 072 096 094 082 483 675 072 098 698 5 2020 4 21 25 4 排泄 肾重量 肾小球细胞数肾小管上皮细胞数 肾动脉硬化 肾血流 肾药物排泄能力 2020 4 21 26 表3老年人种肾排泄减少的药物 1 抗生素心血管病药 丁胺卡那霉素 阿米卡星 庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利 lisinopril N 乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利 2020 4 21 27 表3老年人种肾排泄减少的药物 2 利尿剂其它 阿米洛利 amiloride 呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂 2020 4 21 28 5 代谢 肝脏重量 功能性肝细胞数 肝血流 蛋白合成功能 经肝代谢的药物在体内存留时间 2020 4 21 29 表4老化对肝内药物代谢的影响 1 老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚 dextropropoxyphene 布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明 desipramine 地西泮 安定 diazepam 丙咪嗪 老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮 oxazepam 替马西泮 temazepam 2020 4 21 30 表4老化对肝内药物代谢的影响 2 老化使代谢降低心血管药氨氯地平 amlodipine 地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴 老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令 2020 4 21 31 表5老化对药物分布的影响 药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除 老化的生理性改变胃pH增高 小肠表面积缩小全身体液减少 身体肌肉减少 脂肪增加血清白蛋白减少 1 酸性糖蛋白增加肝实质组织减少 肝血流量减少肾血浆流量减少 肾小球滤过率减少 临床意义老化对吸收变化影响很少 无临床意义 体液内药物浓度分布增高 脂溶性药分布增加 而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与 1 酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低 一些药生物转换率减低 个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少 有显著的个体之间的差别 2020 4 21 32 老年人药效学特点 2020 4 21 33 1 对中枢神经系统抑制药敏感性升高详见表6 1 2020 4 21 34 表6老化对药物效应的影响 1 药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑 midazolam 替马西泮 temazepam 三唑仑 作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃 精神运动作用 镇静精神运动活性 老化的影响 2020 4 21 35 2 对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞 对 阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化 脉压增大 易出现体位性低血压及高血压时易出血 低钾 低蛋白血症及心肌损害 易出现地高辛中毒 详见表6 2 2020 4 21 36 表6老化对药物效应的影响 2 药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米 作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩 急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用 老化的影响 2020 4 21 37 3 对糖皮质激素 降血糖药物的反应 应用糖皮质激素时不良反应增加 如出血 骨质疏松 白内障等 应用胰岛素 特别是长效胰岛素及口服降糖药物时 易致低血糖 多与进食少 药物过量或未按时进食有关 详见表7 2020 4 21 38 表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲 与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率 中枢神经敏感性 对药效 或不良反应 的影响 处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量 2020 4 21 39 药物不良反应 2020 4 21 40 药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升 多种药物治疗反映了存在多种疾病 而且具备药物 药物和药物 疾病之间互相作用的机会 2020 4 21 41 随着老化 药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多 大约1 3的与药物相关的住院和1 2的与药物相关的死亡发生在 60岁的人中间 2020 4 21 42 1 药物 疾病互相作用 药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要 它增加疾病的患病率 并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来 2020 4 21 43 临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的 导致诊断更加困难 这些问题可以选择更加安全的替代药而得以避免 2020 4 21 44 表8重要的药物 疾病互相作用 1 疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼 药物 阻滞剂 地高辛地尔硫卓 维拉帕米 三环类抗抑郁药 阻滞剂 阿片类药NSAIDs 放射造影剂 氨基糖甙类 阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 双异丙吡胺金刚烷胺 抗癫痫药 左旋多巴 精神活性药 抗胆碱能药皮质类固醇 利尿剂抗胆碱能药 不良反应心脏阻滞支气管收缩 呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作 2020 4 21 45 表8重要的药物 疾病互相作用 2 疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病 药物酒精 苯二氮卓类 阻滞剂 作用于中枢的抗高血压药 皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药 利尿剂 安定药 三环类抗抑郁药 左旋多巴皮质类固醇NSAIDs 抗凝剂 阻滞剂抗胆碱能制剂 激动剂 不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏 跌倒 晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留 2020 4 21 46 2 药物 药物互相作用 有一个研究指出可走动的老年病人40 处在药物 药物互相作用的危险处境 其中27 有潜在性严重危险 如奎尼丁 地高辛互相作用 2020 4 21 47 地高辛经常用于老年人 所以必须对该药认真注意 例如奎尼丁 胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛得从肾脏廓清 在老年人因为心脏病 低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率 也增加洋地黄中毒得危险性 2020 4 21 48 表9重要的药物 药物互相作用举例 药代动力学互相作用 作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性 药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤 互相作用药物抗酸剂 考来烯 考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林 呋塞米西米替丁 奥美拉唑 甲硝唑 TMP SMZ西米替丁 红霉素 环丙沙星 依诺沙星巴比妥盐 利福平 卡马西林苯妥英 利福平 卡马西林 吸烟水杨酸盐 青霉素 丙磺舒 其它有机酸 影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝 出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒 2020 4 21 49 表9重要的药物 药物互相作用举例 药效学的互相作用 特异性受体介导药互相作用 作用机理胆碱能受体上想加作用 受体的竞争阻滞 药物苯扎托品沙丁胺醇 互相作用的药物其他抗胆碱能制剂 如三环类抗抑郁药 抗组胺药等 阻滞剂 影响神志模糊 尿潴留气管扩张效应降低 2020 4 21 50 表9重要的药物 药物互相作用举例 药效学的互相作用 非特异性药效学互相作用 作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能 凝血和粘膜完整性 药物 阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林 互相作用药物维拉帕米 地尔硫卓 地高辛利尿剂转换酶抑制剂 三环类抗抑郁症药 阻滞剂 吩噻嗪 血管扩张剂 左旋多巴NSAIDs华法令 影响心动过缓 心脏阻滞洋地黄中毒跌倒 软弱 晕厥肾功能损害胃肠道出血 2020 4 21 51 老年人用药注意事项 2020 4 21 52 临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性 还有剂量 治疗方案的复杂性 给药的数目 价格以及病人能否顺从这样的治疗 仔细观察药物的不良反应 使用适当的剂量 简单的方案 较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全 2020 4 21 53 表10有效处方的指导方针 1 让病人将所有的药物带来2 临时医嘱限于用来治疗轻症3 选用一种药可能治疗一种以上的病症4 开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用5 以小剂量开始 根据对药物的效应逐步调节药物的剂量6 仔细观察病人的药物不良反应7 指导病人有关药物治疗事项8 鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性9 定期地简化治疗方案 如果有可能停用一些药物10 对药物治疗的疗程规定好现实的期限 2020 4 21 54 提高老年患者服药的顺从性 缺乏护理和自我保健知识对医嘱理解不充分记忆力及视力下降用药复杂 服药的顺从性下降 错服 漏服或剂量不准确 2020 4 21 55 表11药物类型对老年人用药顺从性的影响 药物抗生素类洋地黄类胰岛素利尿剂抗高血压药解痉剂精神药物镇痛剂 顺从指数 9590848375554521 217例患者统计 平均年龄70岁 2020 4 21 56 表12影响顺从性的因素 1 认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导 顺从性 2020 4 21 57 表12影响顺从性的因素 2 多种药物治疗复杂的用药方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器 顺从性 2020 4 21 58 表12影响顺从性的因素 3 病人的年龄病人的性别人种教育程度疾病的严重程度药效或毒性药物价格 不影响顺从性 2020 4 21 59 老年人用药原则 2020 4 21 60 老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题 它可能是由医生或病人造成的 这两种情况都直接涉及到医生的责任 药物的不良反应对老年人尤为严重 因其征象不典型 故医源性事故常被发现得较晚 或带有假象 或被认为是多种病理现象的结合 总体来说后果是严重的 2020 4 21 61 引起老年人医源性疾病的高发病率的因素 老年人的多种病理情况经常结合在一起 从而导致了多种药物并用 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有所改变 老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察 不同医生处置疾病的观点并不总是一致 既同病异治 2020 4 21 62 老年人用药不良反应虽常见但多可避免 美国麻省总医院一项前瞻性研究 观察非住院老年人30397人年 1999 6 2000 6 药物不良反应 观察期间共发生药物不良反应1523例次 发生率为50 0 1000人年 其中578例次为严重反应 致残或致死 占不良反应的30 8 其中244例次 42 2 认为是可以避免的 2020 4 21 63 进一步分析发生药物不良反应的原因 1 处方错误占58 4 2 观察 监测 发现不及时 占60 8 3 药物相互作用58 4 病人不遵医嘱用药占21 1 可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24 5 利尿药22 1 降糖药占10 9 抗凝药10 2 最常见不良反应为 电解质紊乱 肾毒性占26 6 胃肠反应21 1 出血15 9 代谢 内分泌障碍13 8 神经精神问题8 6 2020 4 21 64 非住院老年人药物不良反应很常见 而且后果严重 因此 老年科医生处方须慎之又慎 必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务 如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施 加强对患者的随访 监护和监测也是很重要的 2020 4 21 65 合理用药四要素 安全有效经济适当 安全是合理用药的前提 风险越小越好有效是合理用药的目的 以病人远期预后为中心经济是病人依从性良好的基础 否则不能坚持适当是合理用药的基本要求 要贯彻用药的始终 包含选药适当 剂量适当 时间适当 途径适当 患者适当 价位适当 达标适当 2020 4 21 66 开处方时遵守以下几个原则 明确诊断开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查 衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的难度 因此治疗前应对病人做反复认真的检查 2020 4 21 67 对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系高龄本身就会干扰治疗目标 因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象 同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念 2020 4 21 68 确定优先治疗目标老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗 因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险 并妨碍观察结果 因此 当遇到急性疾患时 应重新审核一下所开的所有药品 因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用 2020 4 21 69 经常修订治疗方案老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应 在无器质性心脏病的情况下 失血性贫血可引起老年人心功能不全 因此可用强心利尿药治疗 但在输血后 长期维持这种治疗就没有必要了 2020 4 21 70 医生容易放松对那