外科急腹症修改稿

1,外 科 急 腹 症,2,概 述,急腹症（acute abdomen)的定义 是一类以急性腹痛为突出表现，需要及时明确诊断和紧急处理的腹部疾病。特点：发病急、变化多、病情重，一旦延误诊断，治疗不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。,3,急腹症内、外、妇、儿科均可遇到。症状有时相似，易于混淆，有时难于鉴别。,4,内科疾病：急性胸膜炎、大叶性肺炎、心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、过敏性紫癜、铅中毒、生物中毒（蛇、毒蜘蛛、细菌毒）、代谢性疾病（糖尿病、代谢性酸中毒、血卟啉病）、神经或精神疾病（神经根炎、腹型癫痫）、以及化学药物影响等均可引起腹痛。,5,妇科疾病：卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、痛经等。,6,外科急腹症最多见：各种原因所致的急性腹膜炎：胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、肝癌破裂等。腹内器官的炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性美克尔憩室炎等。腹内器官的急性梗阻性病变：急性肠梗阻、肾或输尿管结石、或胆总管梗阻等。腹内的血管病变：肠系膜血管栓塞或血栓形成、脾静脉血栓形成、腹主动脉瘤破裂等。损伤：,7,外科急腹症的诊断及治疗,8,分 类,炎症脏器穿孔或破裂脏器梗阻或绞窄脏器扭转出血损伤,9,炎症性急腹症特征,持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。放射性痛。晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。,10,脏器穿孔或破裂特征,突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液刺激敏感的腹膜所致。恶心、呕吐。腹膜剌激征（板状腹）。肠鸣音减弱或消失。脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。气腹。,11,脏器梗阻或绞窄特征,动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史等。 缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失； 有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）。,12,机械性肠梗阻（1）大肠梗阻腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻。常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等。肠鸣音正常或稍多。特殊X线表现：桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻。,13,机械性肠梗阻（2）小肠梗阻多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。特殊X表现：阶梯状液气平面。绞窄性：发展快，早期症状即严重，可出现休克。腹痛为持续性绞痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块。,14,腹腔内脏缺血（绞窄）特征,腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化。在临床上有空腔脏器穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克。可有便血。,15,脏器扭转特征,肠扭转：是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，为绞窄性肠梗阻。原因：常为肠袢及其系膜过长、系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖因素；肠内容物骤增，肠动力异常时突然改变体位等诱因。肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，轻者在360以下，重者可达23转。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。,16,急性小肠扭转 ：多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱因，发生于儿童者常与先天性肠旋转不良等有关。表现：突然发作的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加剧，常牵涉腰背部；喜取胸膝位或曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显；可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，易发生休克。腹部X线符合绞窄性肠梗阻，可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。,17,乙状结肠扭转 ：多见于老年男性，常有便秘习惯；以往有多次腹痛发作，经排便、排气后缓解的病史。表现： 腹部绞痛，有明显腹胀，而呕吐不明显； 如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入；腹部X线：显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠：扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 。,18,腹腔内出血特征,血流入游离腹腔内产生腹膜刺激征。移动性浊音。大量血液积聚盆腔，行肛门、阴道指诊能查觉。失血量大，可有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。腹腔穿剌可抽出不凝固血液。,19,损伤性急腹症特征,开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤腹内脏器。 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,20,必须注意：剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等。 腹壁挫伤：腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，有时也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在46小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至加重，为安全起见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。,21,诊 断,22,一、诊 断 特 点,1. 诊断大多在急诊室完成。 2. 要求在最短时间作出诊断并给予治疗。 3. 询问病史、体格检查、某些化验检查常同时进行。 4. 有时诊断尚未明确，治疗已经开始。在治疗过程中进一步明确病变部位、性质及病理改变。不要因等待某项结果或过多检查而延误治疗的时间。 5. 种类多，临床差异有时少，短时间常难于准确作出诊断。但要求至少能明确病变性质（炎症、梗阻、出血、或血管疾病中的哪一类），缩小范围，确定病变部位，为选择治疗方法提供更准确的依据。 6. 最关键的是确定有无腹膜炎及手术指征。,23,二、询问病史,年龄与性别幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发；胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转则多见于老年人；胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多。,24,既 往 史胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史；胆囊炎、胆石症、胰腺炎常有过去发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,25,现 病 史,腹痛：急腹症突出的症状是腹痛。应详细询问腹痛发生的诱因和起病时间，突然还是缓慢发病，疼痛起始的部位、性质及持续时间，腹痛时病人的姿势和体位。,26,腹痛的时间； 腹痛的位置； 腹痛开始的程度； 腹痛与其他症状的时间关系； 腹痛的性质； 腹痛时的体位；,27,腹痛的时间：要充分了解起病时腹痛的情况。腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。胆系感染或梗阻可例外。,28,在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病多发生在饭前饥饿或饭后一定时间；溃疡病急性穿孔多发生在饱食或受剌激物剌激后；胆囊炎、胆石症常发生在饱食脂肪餐后；急性胰腺炎多有暴食或酗酒史；急性胃肠炎易发生在吃生冷不洁食物之后；急性小肠扭转好发生于饱餐后即行重体力劳动或突然变化体位时。,29,腹痛的部位了解腹痛开始的部位非常重要。常常提示原发病灶所在。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病。当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的部位大多符合病变器官的部位。例外：腹痛部位可随时间的推移而有所改变，可与患病器官的部位不相符合。如急性阑尾炎先有上腹或脐周痛，再转移到右下腹，称转移性右下腹痛。急性胃穿孔，胃内容物可沿升结肠沟流入右髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部转到右下腹，后弥散至全腹，这时就要与阑尾炎鉴别。仔细比较，病变部位腹痛始终为重。子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛。,30,腹 痛 部 位 与 疾 病,31,右 上 腹 外科疾病 非外科疾病 急性胆囊炎 右肾盂肾炎 十二指肠溃疡穿孔 右下肺炎 胆道蛔虫症 急性肝炎 右膈下脓肿 肝脓肿 高位阑尾炎 肝包囊虫病 右肾结石,32,左 上 腹,急性胰腺炎 左下肺炎 胃溃疡穿孔 左胸膜炎 左膈下脓肿 左肾结石 脾曲综合征 左肾盂肾炎 脾周围炎 心绞痛 脾梗塞 自发性脾破裂 脾动脉瘤破裂,33,中腹部 溃疡病穿孔 心绞痛 急性胰腺炎 心肌梗塞 肠梗阻 过敏性紫癜 肠套叠 急性胃炎肠绞痛 肠系膜血管栓塞 糖尿病、酸中毒 急性阑尾炎 尿毒症 肠蛔虫症 回肠憩室炎,34,右 下 腹,急性阑尾炎 右输尿管结石 肠梗阻 宫外孕破裂 局限性肠炎 急性盆腔炎、输卵管炎 肠系膜淋巴结炎 卵巢滤泡破裂 小肠穿孔 右卵巢囊肿扭转 肠肿瘤 右腹股沟疝嵌顿 肠结核,35,左 下 腹,乙状结肠扭转 左输尿管结石 左腹股沟疝嵌顿 宫外孕破裂 结肠周围炎(左) 急性盆腔炎 左卵巢囊肿扭转,36,下 腹 部,阑尾炎穿孔 急性盆腔炎 盆腔脓肿 结肠痉挛,37,临 床 上 常 见 的 急 腹 症,38,(一)上腹部疼痛,1胃、十二指肠溃疡穿孔： 诊断要点 有溃疡病史，发病前常有溃疡病发作症状。 突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。 疼痛可并有休克症状。 全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠鸣音减弱或消失。 腹部X线透视或立位X线平片膈下有游离气体。 鉴别诊断 急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎。,39,2急性胰腺炎： 诊断要点 可有暴饮暴食或酗酒诱因。 突然中上腹持续性剧烈疼痛，呈束带样，向腰背部放射。 重型急性胰腺炎，早期可出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷、湿润、脉快细微、血压下降等。 体征：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重型常有弥漫性腹膜炎表现。 血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，若胰腺坏死严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。 B型超声检查，胰腺弥漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。 CT检查：影像学中最敏感的方法。 腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断 溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等。,40,3急性胆囊炎、胆石症： 诊断要点 右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。疼痛可放射到肩部或右肩胛下。 往往并有恶心、呕吐、发热。 黄疸：单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。 体征：右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。 B超检查：胆囊肿大并有结石声影。 鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等。,41,4胆管结石并发重症胆管炎： 诊断要点 常有多次发作史。 右上腹或剑突下绞痛。 腹痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcots综合征。 感染严重者易出现休克。 体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。 鉴别诊断 溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等。,42,5胆道蛔虫症： 诊断要点 多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。右上腹或上腹部剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。鉴别诊断 胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等。,43,6肝、脾破裂： 诊断要点 有外伤史。 突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。 并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。 体征：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。 X线：肝、脾阴影增大，同侧膈肌上升，脾破裂常并有肋骨骨折。 CT检查： 腹腔穿刺有新鲜血液。 鉴别诊断 空腔脏器损伤、下胸部肋骨骨折、复合伤。,44,7急性胃炎、胃痉挛： 诊断要点 常有不洁饮食史。 中上腹阵发性绞痛。 恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。 上腹压痛，无腹肌紧张。 鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。,45,8大叶肺炎、胸膜炎 诊断要点 少数右下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。 上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。 呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。 无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。 肺底呼吸音减弱，有湿性罗音或胸膜摩擦音。 胸部X线检查有肺部炎症阴影。 鉴别诊断 急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等。,46,9心肌梗塞： 诊断要点 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，疼痛常放射至左肩及左臂。 部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等。 多为高龄患者，有心绞痛病史。 上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。 心电图检查：T波倒置及S-T段移位等改变可确立诊断。 鉴别诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。,47,(二)腹中部包括腰部疼痛,1急性肠梗阻： 诊断要点 典型机械性肠梗阻的表现。 腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。 常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。 体征：腹胀，可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，可有气过水声或金属音。 绞窄性肠梗阻：持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 X线腹部透视或X线平片：可见小肠积气、扩张、气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠襻胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。 (鉴别诊断 主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。,48,2肠套叠 诊断要点2岁以下多见。阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。呕吐及血性粘液粪便。体征：腹软，多数可扪到条状长圆形“腊肠样”肿块，局部压痛。钡灌肠X线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。 鉴别诊断 与单纯性肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。,49,3肾、输尿管结石： 诊断要点 阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。 恶心、呕吐及尿频或血尿。 体征：腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。 尿检查：红细胞。 X线平片：结石阴影。 鉴别诊断 右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。,50,4急性坏死性肠炎：本病是由C型产气荚膜梭状芽胞桿菌及其产生的肠毒素所致，该病诱因认为与进食花生、大豆、蚕豆、甘薯、海鲜或暴饮暴食有关，某些患儿合并肠蛔虫症， 诊断要点 儿童及青少年多见。 腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。 发热、恶心、呕吐、腹泻及血便。 严重时可出现休克。 体征：肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。 鉴别诊断 需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。,51,5肠蛔虫症： 诊断要点 多见于儿童，有排蛔虫史。 腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。 腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。 鉴别诊断 当有腹部包块时需与肠套叠鉴别。,52,6过敏性紫癜： 诊断要点 多有药物、饮食或寄生虫过敏史。 腹中部或中上腹部阵发性绞痛。 呕吐、血便，有时可有血尿。 可有关节肿痛，皮肤紫癜。 腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛。 鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。,53,(三) 下 腹 部 疼 痛,54,1急性阑尾炎： 诊断要点 腹痛初始上腹或脐周部，后转移到右下腹，为持续痛阵发性加剧，如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。 右下腹固定压痛、反跳痛和肌紧张。 早期无体温增高，有局限性腹膜炎时则体温升高。 盆腔内急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显触痛。 腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，腹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。 肝下急性阑尾炎，由于盲肠停留于右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。 左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下腹，体征局限于左下腹。,55,小儿急性阑尾炎：症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。 老年人急性阑尾炎：症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。 妊娠急性阑尾炎：阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。鉴别诊断 与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右髂窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。,56,2肠系膜淋巴结炎： 诊断要点 儿童多见，有上呼吸道感染史。 常先发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。 右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。 腹肌紧张不明显。 有时可扪及肿大淋巴结。 鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。,57,3右腹股沟嵌顿疝： 诊断要点 局部持续性剧痛，阵发性加重。 腹部可见肠型、肠蠕动波及肠鸣亢进等肠梗阻征象。 腹股沟处有肿块，局部压痛。 鉴别诊断 腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区，以免忽略了疝的存在。,58,4急性盆腔炎： 诊断要点 持续性下腹部疼痛，多为双侧。 早期高热。 有月经不调及白带增多。 双侧下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，部位较低。 阴道检查侧穹窿压痛，双侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。,59,6卵巢囊肿扭转：诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。,60,5宫外孕破裂出血： 诊断要点 突发下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。 心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。 有停经或阴道不规则流血史。 下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。 盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及剧烈压痛的包块。 腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。 尿妊娠试验阳性,61,腹痛开始的程度，对诊断有意义。炎性病变，腹痛由轻逐渐加重；梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失；突然腹痛：胃十二指肠溃疡穿孔，胆囊及胆总管结石，肾及输尿管结石等。胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛较前为轻。腹痛相对缓慢：急性阑尾炎，急性胰腺炎，粘连性肠梗阻等。除了急性阑尾炎有转移性右下腹痛以外，开始腹痛的部位往往是原发病变所在部位。如胃十二指肠溃疡穿孔，开始上腹痛，后弥散至全腹。,62,腹痛与其他症状的时间关系：胆道结石：腹痛、畏寒、黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退；腹痛变剧，黄疸加深。机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现。绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现。单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征。,63,放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。,64,腹痛的性质：分为三种：持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等。,65,腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻或无。,66,腹痛体位： 急性胃十二指肠溃疡穿孔多采用平卧位，双腿屈曲而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛； 急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧； 急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹； 肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态。,67,腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；重型急性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。,68,2.伴随症状：（1）呕吐：是急腹症的重要症状。消化道炎症直接刺激引起的呕吐，每次量不多，为胃内容物，如急性阑尾炎、胃痉挛。空肠梗阻引起的呕吐频繁，常于肠蠕动后发作，呈喷射状，为胆汁状样内容物。低位肠梗阻，由于肠内容物大量聚集，压力增高引起反逆性呕吐，量大可有粪臭味。,69,从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些疾病：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。,70,呕吐物性质对判定病变器官也很重要。如：高位小肠梗阻：胃液、胆汁；小肠低位梗阻：粪样物；急性胃扩张或临终期（DIC）：咖啡样物；上消化道出血：鲜红血样物；幽门梗阻：呕吐物为隔夜食物残渣酸味；胃癌：呈咖啡样且有腐臭味。,71,（2）腹胀：是由于肠蠕动减弱，甚至麻痹或肠梗阻时近端通过受阻、压力增高而引起的肠管扩张，以及腹腔渗液增多所致。,72,（3）腹泻、排便次数增多：常提示肠道内或肠道外炎症导致肠腔渗液增多或肠蠕动加快。如急性阑尾炎、盆腔脓肿等。,73,腹泻：急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。消化道功能紊乱疾患水样腹泻；肠胃道感染所致脓样腹泻；胃肠道出血或绞窄性所致血样腹泻。肠套叠的特征果酱样腹泻。以上并非绝对，有时可掺杂存在。值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。,74,（4）便闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有12次少量排便。直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。,75,（5 ）感染中毒症状：寒战、高热、头痛、乏力、食欲减退，除重症胆管炎腹痛和发热可同时存在外，绝大多数外科急腹症发热出现在腹痛之后，且早期发热不明显。腹膜炎若出现高热，提示除有严重感染中毒外有形成局限性浓肿的可能。如盆腔或膈下脓肿可能等。,76,3. 发病后采取的措施：何处经过哪些治疗，包括针灸、拔火罐、热敷，使用过何种药物，剂量效果如何。4. 既往所患疾病和治疗方法。5. 女性：月经史、孕产史。,77,三、体格检查,1.全身情况：询问病史时，观察神志、面容、皮肤颜色、弹性、脉搏脉率与强弱，了解患者水、电解质及酸缄平衡状况，是否有全身感染中毒反应。全身状况的改变与急腹症的严重程度有密切关系。轻者痛苦紧张面容，呼吸、脉搏无大变化；重者甚至出现休克。2.腹部情况：按望、触、叩、听的顺序。因触叩诊可能影响肠蠕动，故听诊先于触叩诊进行。若与病史不一致随时，应随时重复提问和补充检查。,78,（1）望诊：应包括腹股沟区和会阴部的全腹部。注意腹式呼吸是否存在；有无切口瘢痕及局部隆起。腹式呼吸受限见于腹膜炎肠管的膨胀，局部隆起或出现胃肠型及蠕动波，提示局部有肿物或胃肠内容物通过受阻。,79,（2）听诊：腹部四个象限，至少应听2-3min。 肠鸣音亢进：肠蠕动加快，多见于肠炎、机械性肠梗阻、饥饿或进大量饮料后； 高调金属音和频发的气过水音：机械性肠梗阻，为肠内容物通过受阻，肠蠕动过强推挤肠内容物突然通过受阻部位而发出的声音。 肠鸣音减弱或消失：肠管麻痹，失去蠕动能力，见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻或肠绞窄； 振水音：幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有。,80,（3）触诊：病人取仰卧屈膝位，腹壁处于松弛状态，手法要轻柔，压力逐渐增加，粗暴重压易造成假象。 从无痛区开始，逐渐移向疼痛部位，随时观察病人表情变化。,81,压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的表现压痛：是壁层腹膜受到炎症刺激的结果，压痛的部位就是腹腔内病变的部位，压痛的区域就是腹膜炎所波及的范围。反跳痛：与压痛的意义一致。肌紧张：炎症刺激腹部肌肉，引起反射性痉挛。老年人、长期服镇静药的病人：多数老人的病变重、体征轻，腹部不能如实反映病变的程度，应更加严密观察病情变化。,82,儿童多因恐惧影响检查的准确性。如腹部扪及包块，应仔细检查肿块部位、形状、大小、边界、质地、移动度等。,83,（4）叩诊：叩诊呈鼓音：提示肠管胀气或腹腔内有游离气体。可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻时更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。浊音示有液体：提示腹腔内有液体或扩张的肠管内有滞留液体；而移动性浊音，腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失：消化道穿孔引起的气腹。,84,（5）直肠指诊：常规。疑妇科疾病，需作双合诊。血迹或粘液：可能肠套叠、直肠癌和肠道炎症；盆腔阑尾炎：可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血：直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动；直肠癌引起肠梗阻：有时可触及肿物；盆腔炎或宫外孕：宫举痛。,85,四、化验检查,1.常规化验：（1）血常规：白细胞可升高，若超过20109L（20000 mm3）说明感染相当严重，中性多核白细胞若升高至90以上，说明感染严重。查血红蛋白，提示有无失血、血液稀释或浓缩。手术前应查出凝血时间和血小板。（2）尿常规：排除内科疾病如肾炎、糖尿病及泌尿系疾病；或病变是否已影响泌尿系。糖尿病人应查尿酮体。,86,（3）大便常规：肠炎，粪便中可有红白细胞；腹腔内炎症刺激肠管，粪便中多无白细胞；血便常提示肠套叠或坏死性肠炎。2.特殊化验：（1）血、尿淀粉酶除外急性胰腺炎。（2）血胆红素及尿三胆，了解胆道有无梗阻及黄疸程度。（3）血生化，包括钾、钠、氯、钙离子，二氧化碳结合力，尿素氮等，以了解或评估患者水电解质平衡及酸碱平衡情况。,87,五、X线检查,胃十二指肠穿孔，立位透视摄片可见膈下游离气体。肝脏疾患、膈下脓肿，可见膈肌抬高、活动受限或消失。胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多层液平面。结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。必要时可行胆道、尿路造影，选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。,88,六、B超检查,B超：对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，可确定胆囊的大小，胆囊壁的厚薄；结石的大小、数目、位置；肝、胆、脾、胰的形态；周围有无积液或渗出；腹腔内有无游离液及包块。对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义。,89,七、腹腔穿刺术,是腹膜炎和腹腔内出血的重要辅助诊断方法之一，操作简便，准确率可达8590。穿刺部位一般选在腹直肌外侧，四个象限均可。操作时应注意：手法要轻，缓慢进针，特别是腹胀的病人，避免刺入肠管。穿刺液应做涂片检查，根据白细胞数目、穿刺液的性质来鉴别液体来源。,90,（1）不凝血：常见于腹腔内实质脏器肝、胰破裂出血。应除外妇科疾病宫外孕等。（2）血液性：常见于绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、肠系膜血栓形成、癌性腹膜炎、出血性坏死性肠炎等。（3）混浊液或脓性液：见于各种原因引起的腹膜炎，如急性阑尾炎穿孔。（4）液体中含食物残渣或粪便：液体中含食物残渣是上消化道穿孔；如为粪便为下消化道破裂。,91,八、内 镜 检 查,对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义。用于止血治疗或息肉切除治疗。,92,九、腹 腔 镜 检 查,93,辅 助 检 查,94,随着内镜、腹腔镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。,95,危 重 指 标,急腹症中不少可以致命的疾病，必须作出充分地估计，及时给于有效的处理。以下指标可以作为病情危重的参考。,96,一、年龄 婴幼儿因不能及时发现病情，常就诊较晚，抵抗力差，又不能耐受脱水，病情多较严重。 60岁以上老年人，对急剧的病理生理变化常不能耐受，又常有心、肺等并存疾患，应视为危重病人。 据我国资料统计，重型急性胰腺炎年龄60岁以下者，病死率20.9，而60岁以上者升到37.6；急性阑尾炎，目前总病死率在1以下，而老年因阑尾萎缩，穿孔率达40以上，而穿孔性阑尾炎目前病死率仍不低于15。,97,二、病人出现低血压或休克，或急性弥漫性腹膜炎伴脉块（130次分）、高热（39）、烦躁、冷汗等严重感染中毒症状，白细胞计数2010 L或不相应升高而低于正常。,98,三、有急性弥漫性或局限性腹膜炎，伴有临床可见黄疸，或少尿（尿量估计50 ml h）的病人，说明肝脏或胆道系统受到波及，或病人有严重脱水或肾功能障碍。,99,四、发病后病情持续发展，超过72小时；同时有呕吐，不能进食饮水；有明显脱水史者或血色素150g L者。,100,五、有明显的电解质紊乱或酸碱失衡者： 血清钠130mmol L，钾3.5mmol L，二氧化碳结合力低于18mmol L或高于32mmol L，血碱丢失 4mmol L或碱剩余 4mmol L。,101,六、血氧分压60mmHg，说明病人有发生ARDS的倾向，肺功能有问题。,102,七、其他血液生化检查异常，如血糖 8mmol L，钙2mmol L，BUN 8mmol L，血胆红素 170umol L。,103,八、长期慢性消耗性疾病以及严重衰弱的病人伴有营养不良、低蛋白血症而发生急腹症者。,104,九、妊娠病人因盆腔充血，特别是下腹部炎症容易扩散，由于增大子宫的存在，不容易得出准确的体征，诊断常有延误，导致病情发展。,105,十、腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数和手术有关，如出血、吻合口漏、肠梗阻等。少量是暴发性感染、血管栓塞或诱发急性胰腺炎，病情多较严重复杂，且腹部手术后，病人有关腹部症状的叙诉或体征也常不明显，特别是腹部大手术后，一般情况本来就比较衰弱，使处理十分困难。,106,急 腹 症 的 鉴 别 诊 断,107,一、首先区分内科外科妇科急腹症。二、再鉴别外科急腹症的类型，判断属于腹膜炎、腹内脏器的炎症，管腔的梗阻或腹内血管的疾病。三、判断疾病的部位、性质、病理改变及程度波及范围、并发症及伴随疾病等。,108,一、是否腹腔以外疾病引起的腹痛？,大叶性肺炎、胸膜炎：刺激膈周围通过下6肋间神经，而牵涉上腹部疼痛，甚至出现在胸部症状之前。发病初期即有体温升高，不伴消化道症状；上腹部压痛虽较广泛，但深压时并不加重，多无反跳痛；肠鸣音正常，呼吸增快。肺部体征及X线24小时后才能显示。原发病症状。,109,急性心肌梗塞、急性心包炎：也可牵涉上腹痛。多为老年患者，病情危重而腹部体征很不符合。可疑时应做ECG。全身性疾病：较罕见。（1）尿毒症、糖尿病酮症酸中度、镰状细胞贫血危象，多有原发病。（2）铅中毒、铊中毒（毒鼠药和脱毛剂）：病史，长期接触史或误食史。,110,二、是否胸壁疾患引起腹痛？,1. 肋间神经痛：可在该神经分部的区域内出现剧烈疼痛，并伴有肌紧张及压痛，所以下6肋间的神经痛易与上腹部内脏病变引起的急腹症相混淆。一般无发热，无消化道症状；上腹压痛较广泛，并有皮肤过敏现象，沿神经走向的部位均有压痛；白细胞不升高。注意有无带状疱疹出现。,111,2. 流行性胸痛（Bornholm病）：为病毒感染。夏季多见，儿童及青少年发病率略高。多先有发热，数小时后出现胸腹痛；常伴有颈部、四肢、腰部的肌肉痛，但以胸腹痛最为明显，活动时加重，病人不敢大喘气；白细胞不高。,112,3. 自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂：突然出现剧烈腹痛，持续性，腹式呼吸及活动时加重，多有突然剧烈用力或咳嗽、打喷嚏等诱因；腹部压痛表浅、局限、肌肉僵直甚至有包块；肠鸣音正常，无消化道及全身症状。,113,4.腹部皮神经牵拉综合症：腹部皮神经的前支由腹直肌外缘向浅层穿出到皮下，如穿出处的盘磨裂孔因薄弱而扩大，腹膜外脂肪可嵌入，牵拉皮神经而引起疼痛。多见于女性肥胖患者，常发生于咳嗽或用力等腹压突然增高之后。在腹直肌外缘有压痛点，十分局限，仅为指尖范围。无腹部其他体征及全身症状。,114,三、是否内科急腹症？,属内科处理范畴，通常无需手术治疗。内科急腹症，往往病人先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛。常不能准确地指出疼痛的确切部位，疼前的范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。,115,内科急腹症：（1）患者先发烧后腹痛，或腹痛开始即出现高烧。（2）腹痛较缓，位置不明确，按压腹部或呕吐、排便、排气后疼痛减轻。（3）病人可有腹部压痛，但较轻微，腹痛部位不固定，无明确的腹肌紧张、压痛和反跳痛，用手摸不到腹部包块或肿物。,116,外科急腹症：（1）腹痛是首发症状，发作开始时不发烧，随后才出现发烧（体温3840）。（2）腹痛既突然又剧烈，难以忍受，进展快，改变体位时疼痛缓解不明显。（3）腹痛部位明确恒定，拒按。（4）有明显的腹肌紧张、压痛和反跳痛。（5）用手可摸到腹部包块或肿物。,117,1. 急性胃肠炎：由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病。有近期不洁饮食的病史；剧烈的腹痛，常先有呕吐而后腹泻，腹泻是重要的症状。一般在进食后23小时发病；腹部压痛较广泛，无固定压痛点，腹软，肠鸣音活跃；大便镜检有白细胞和脓球；腹部透视：偶见小肠液平面而被误诊为肠梗阻。沙门氏菌属所引起的肠炎，不洁食物后824小时发病，开始即有严重腹泻伴高热，一般不易与外科急腹症混淆。,118,2.急性肠系膜淋巴结炎：小儿及青年多见。由于肠系膜淋巴结在回肠末端最丰富，临床上很象急性阑尾炎。病人常有上呼吸道感染史，消化道症状不明显，开始即有体温升高；右下腹压痛较广泛，压痛区有向左上斜形伸展的倾向。白细胞升高不明显。,119,3.腹型紫癜（Henoch紫癜）因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而引起。阵发性腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧下腹部或脐周围，也可全腹痛；伴有恶心及呕吐，常有腹泻，偶有血便；儿童及青少年多见。多有过敏史。,120,4. 急性非特异性盲肠炎：易误诊为阑尾炎，很少见。急性右下腹痛，多伴有腹泻或有黏液血便；压痛点比阑尾位置高且较广泛；发病24小时可摸到肿大的盲肠。,121,肠蛔虫症和急性胰腺炎：为内科病。但肠蛔虫症导致肠梗阻或少见的穿孔，或轻型急性急性胰腺炎发展为重型急性胰腺炎，则属于外科治疗的范围，为外科急腹症。,122,6.原发性腹膜炎：多见于极度衰弱或重病之后，抵抗力明显下降者。如晚期肾病、肝硬化并腹水、以及重症肺炎之后，为血性感染。致病菌多见溶血性链球菌，其次肺炎双球菌、大肠杆菌。,123,四、是否妇科急腹症,女性病人必须除外妇科急腹症。详细了解月经、白带情况。可疑时可作肛门指诊或请妇科医生做双合诊。,124,妇科急腹症：急性腹痛常伴阴道流血、白带增多或月经不正常等，腹痛部位以盆腔为主。常见的有急性盆腔炎、宫外孕破裂等，前者常伴发热、白带增多，后者有停经史和阴道流血。,125,1.卵巢破裂：包括滤泡破裂和黄体破裂。前者多见于未婚年青妇女，发生于月经后1214天。后者多见于已婚妇女，发生于月经后1820天。但尤多见于妊娠早期。急性腹痛主要有出血刺激引起。出血量不大，很少有失血症状；腹痛开始很剧烈，但有逐渐减轻的趋势；体温及白细胞轻度升高，有时感腹部下坠感；腹部压痛较广泛，但位置较低，肌紧张及反跳痛存在，但不严重；肠鸣音较活跃。,126,2.异位妊娠破裂：输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多有急性失血症，多数病人有近期阴道不规则出血史；腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出不凝固的血液即可确诊。,127,3.急性盆腔炎：已婚妇女多见。感染症状较明显，下腹部症状较广泛，有近期白带增多史。肛门指诊两侧髂窝均有触痛，宫颈有举痛。,128,卵巢囊肿扭转：成人任何年龄均可发生，不一定有腹部肿块史。发病急，下腹部一侧突然发生剧烈持续性腹痛，可伴有恶心和呕吐。早期全身感染症状不明显，有时腹部可摸到压痛包块，阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。 卵巢囊肿还可发生囊内出血、继发感染及囊肿破裂等合并症。,129,治 疗,130,不同类型急腹症的病因、病理、病情程度甚至机体的反应等差异甚大，治疗方法也各有特点。归纳为非手术和手术治疗。,131,非手术治疗,急腹症的非手术治疗必须在做好手术准备的情况下进行，通过严格的监测，随时掌握病情的变化。如病情加重应及时手术。,132,四禁：外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁：即禁用吗啡类止痛剂以免掩盖病情；禁饮食禁服泻药及禁止灌肠，以免增加消化道负担或造成炎症扩散。 已有初步诊断者，可适当使用解痉止痛剂，或根据不同情况处理。如小儿蛔虫性肠梗阻，可口服石蜡油通便；小儿肠套叠可气体灌肠复位 。,133,1.适应症（1）原发性腹膜炎。（2）诊断明确，病情较轻者。如：急性单纯性阑尾炎，阑尾周围脓肿；年龄轻、病史短、空腹状态下的溃疡病急性穿孔；无梗阻的胆道感染，无严重感染的胆道蛔虫、胆结石；轻型急性胰腺炎。（3）腹腹炎病因不明，病情不重或临床症状好转，炎症已趋于局限。（4）管腔梗阻而无严重感染征象的疾病。如单纯性机械性肠梗阻，动力性（即痉挛性或麻痹性）肠梗阻。,134,2.具体措施：（1）严格半卧位：适用于腹腔已有液体渗出者。 半卧位使渗出液流向下腹部或盆腔，以减缓毒素吸收速度，减轻中毒症状；减少渗液对膈肌的刺激，以免增加心、肺的 负担； 一旦形成脓肿，在下腹部或盆腔比上腹部容易处理。 半卧位时应经常活动双下肢或变换体位及受压部位，预防下肢静脉血栓及褥疮。,135,（2）禁饮食：肠道穿孔者或急性肠梗阻病人应绝对禁饮食。（3）胃肠减压： 减少了胃肠内容物通过破口继续进入腹腔的机会，有利于炎症的局限；减轻胃肠道的膨胀； 改善胃肠壁的血液循环，并可通过减轻腹胀而改善呼吸。另一方面经鼻胃管又影响气道的通畅，妨碍呼吸和咳嗽，增加肺部并发症的机会。所以一旦肠道功能恢复应及早拔掉胃管。,136,（4）静脉输入晶体及胶体液，纠正水电解质紊乱和酸碱手失衡，并补充足够的热量与营养。 （5）联合应用抗生素：最初多选择针对大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌的抗生素，待细菌培养结果后选用更有效的抗生素。,137,（6）镇静、止痛：诊断不明者，禁用强烈止痛药；诊断明确时，可适当给予止痛剂减轻痛苦。（7）其他措施给氧、灌肠等。（8）中药、针灸：在非手术治疗中占有重要地位，疗效肯定。尤其适用于急性单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿、溃疡病穿孔、胆道感染、急性胰腺炎、单纯性肠梗阻等。应用时应辩证施治。（9）特殊药物：若诊断明确，如急性胰腺炎，使用胰酶抑制剂；肠系膜血栓形成使用抗凝治疗和溶栓治疗；麻痹性肠梗阻使用新斯的明、垂体后叶素等。,138,手 术 治 疗,1.适应症（1）诊断明确的外科急腹症，已继发腹膜炎如胃十二指肠溃疡病穿孔、绞窄性肠梗阻等。（2）诊断明确虽无腹膜炎，但全身感染中毒症状重，如重症胆管炎。（3）病因不明的严重腹膜炎而无