《睾丸癌的治疗》PPT课件

睾丸癌的化疗 概述 睾丸癌占所有肿瘤2 15 34岁男性最常见的实体瘤近年来其发病率增加1倍总体上 90 以上患者可治愈 70 80 晚期患者可治愈 致病危险因素 家族史隐睾睾丸发育不全 发育障碍既往有睾丸肿瘤病史克氏综合症 Klinefelter ssyndrome 肿瘤标记物很重要 AFP半衰期5 7天 HCG半衰期1 3天 分期是指导治疗的基础 T 睾丸和附睾 鞘膜 精索 阴囊 N 最大径 2 0cm 2 0 5 0cm 超过5 0cm M 区域淋巴结 以外的淋巴结转移或肺转移 主动脉旁 腔静脉旁 同侧腹股沟 睾丸癌危险因素分类 JClinOncol 1997 15 594 播散方式差异 Seminoma 腹膜后淋巴结 左侧主要至主动脉旁 右侧主要至主动脉与腔静脉间 纵隔淋巴结Nonseminoma 腹膜后淋巴结 左侧 主动脉旁 主动脉与腔静脉间 少见对侧播散 右侧 主动脉与腔静脉间 主动脉旁和腔静脉旁 常有对侧播散 IA IB 观察 马蹄肾 有放疗史和内脏炎性病 IIA I类 T1 T2选择性病例 IIb类 放疗 20 30Gy 膈下 腹主动脉旁 髂血管旁 IIA I类 化疗 单药Carboplatin1程 AUC 7 IIB I类 IS 放疗25 30GyIIA IIB 放疗 35 40Gy 膈下 腹主动脉旁 髂血管旁化疗 EP 4 forIIb IIC III 低危 EP 4或BEP 3化疗 I类 中危 BEP 4化疗 I类 IIB IIC III残留 标记物正常 优先考虑PET CT 阴性随访 阳性考虑切除活检 补救化疗 放疗 无PET CT 3cm以内者观察 3cm以上者观察 手术或放疗 IIb 进展或标记物升高 补救化疗 TIPorVIP IA 观察或RPLNDIB RPLND 2程BEP化疗 观察 T2 IIb IS RPLND后4程EP或3程BEP 这类患者多存在弥散性病灶 IIA 标记物正常 RPLND 化疗 4程EP或3程BEP IIb 标记物持续增高 4程EP或3程BEPRPLND或观察IIB 引流区淋巴结转移 标记物正常 RPLND 化疗 4程EP或3程BEP IIb 非引流区 标记物持续增高 4程EP或3程BEPIB IIB化疗后 RPLND 观察 IIb RPLND后 N0 观察N1 2 观察或2程EP BEPN3 4程EP或3程BEP 优先 IIC IIIA 4程EP或3程BEPIIIB 4程BEPIIIC 考虑临床试验 优先 4程BEP或VIP IIC IIIC 化疗后CR且血清标记物正常 观察或加RPLND IIb PR且血清标记物正常 手术切除 术后为成熟畸胎瘤或坏死可观察 如有残留 推荐加2程化疗 EP VeIP或TIP 无效 补救化疗脑转移 化疗 放疗 手术 如可能 补救治疗 预后良好型 原发于睾丸 一线化疗取得CR 血清学标记物水平较低和肿瘤负荷小 VeIP或TIP化疗 化疗后CR 随访未达CR或PD 考虑高剂量化疗 优先 临床试验 手术切除 残留病灶孤立且可切除 最佳支持治疗预后不良型 考虑临床试验 优先 高剂量化疗 VeIP或TIP化疗 内容 I期睾丸癌不同治疗方式的选择II期睾丸癌的治疗策略腹膜后残留病灶的处理转移性睾丸癌的治疗进展 I期Seminoma 三种选择 观察放疗20 30Gy化疗单药CBP三种治疗方式 总生存均达98 以上 I期Seminoma术后复发率15 20 10年复发风险为21 Apooledanalysis 4个中心的638例观察患者 中位随访7年 0 2 17y 大多数 68 6 复发在术后2年内复发相关因素 原发瘤 4cm及T2以上者 JCO 2002 20 4448 观察的优缺点 优点 避免放疗引起的毒性80 的患者无复发 复发后几乎所有患者可达到治愈缺点 要求患者依从性好及足够的医疗资源患者的心理素质好缺乏最佳的监测标准 I期Seminoma术后加辅助放疗 手术 放疗被看作标准治疗已60余年 放疗的优缺点 优点 技术成熟 复发率低 5 复发后以铂为基础化疗的治愈率仍可达100 缺点 80 以上患者单独通过手术可治愈 这些患者不需要放疗5 患者即使经过放疗仍复发增加继发性第二癌 RR 2 0 和不育后遗症 单药卡铂与放疗疗效相当 随机III期临床研究 英国 I期Seminoma n 1477 RANDOM 卡铂 AUC 7 x2 n 573 放疗 PAordog legfield n 904 NS22 2 Leo sSWOGslides pptslide2 主要终点指标 RFS 2年差异在3 以上 中位随访4年化疗组嗜睡较少 住院日较短 Lancet 2005 366 293 OliverRT etal ASCO2008 Abstract1 Carboplatin Radiotherapy 卡铂vs放疗 随访6 5年结果 0 25 50 75 100 Relapse FreeRate YrsFromRandomization Relapse FreeRates CarboplatinvsRadiotherapy 0 2 4 6 8 10 Relapse FreeRateat5YrsRadiotherapy 96 0 Carboplatin 94 7 1 3 5 7 9 Carboplatin化疗的优缺点 优点 有III期研究的证据比放疗急性毒性小复发率低 5 缺点 80 的患者属于过度治疗最佳化疗周期 1个或2个 不明确化疗后复发主要在腹膜后 这就需要影像学密切随访 I期Nonseminoma 三种选择 观察RPLND化疗三种治疗方式 总生存均达98 以上 I期NSGCT观察 复发率30 90 以上复发在2年内 I期NSGCT复发危险因素 JClinOncol 2003 21 4092 1979 2002年23个研究 2587例患者 759例 29 复发 高危 中危与低危 根据LVI和EC成分 高危 LVI EC 复发率在50 以上中危 LVI或EC 复发率30 50 低危 无LVI及EC 复发率 20 Guideline T2或有高危因素者给予RPLND 或BEP2程化疗 IIb RPLND I期NSGCT 有19 30 的I期患者分期不足 II期患者单独手术的治愈率达66 81 预后良好者的局部复发率 2 预后不良者23 37 BEP 2 I期NSGCT 预后不良者 化疗后复发率由RPLND的30 降低至5 以下 注 MRC 血管侵犯 淋巴管侵犯 缺乏卵黄囊成分 存在胚胎癌成分 小结 I期生殖细胞瘤 治愈率均在98 以上 Seminoma的观察 放疗 化疗等3种处理方式均为I类证据 取决于当地医疗资源 病人心理状况 对不同毒性的接受 Nonseminoma采用观察 RPLND 化疗等3种方式 取决于T分期和高危因素多少 T1可观察 T2考虑RPLND 有高危因素者2程BEP疗效良好 IIA IIB期Seminoma放疗价值 最重要预后因素是腹膜后淋巴结的大小 EurUrol 2004 45 754 5cm 5y RFS91 5cm 5y RFS44 IIA与IIB期术后放疗的6y DFS分别为95 和89 复发后治愈率达100 JCO 2003 21 1101 IIC期术后放疗的复发率39 JCO 2005 23 9290 Guideline IIa b期的标准治疗为放疗 除非有禁忌症者考虑化疗 IIb IIc期治疗同III期 IIa b期NSGCT 化疗 RPLND 252例CSIIa b期NSGCT 136例RPLND 116例化疗 RPLND化疗比例增加 生存改善1989 1993 化疗22 RFS84 1999 2002 化疗68 RFS98 JClinOncol 2007 25 5597 化疗与RPLND USA 回顾分析1180例睾丸癌 化疗 75 患者化疗后达CR而避免了手术 但25 化疗后有残留需RPLND RPLND 术后复发率IIa5 IIb35 即65 的IIb患者通过单独手术可治愈 标记物升高者往往为双侧转移 手术治愈率仅50 75 EurJCancer 1995 31 1599 化疗后标记物升高RPLND情况 JCO 2005 23 6149 小结 II期生殖细胞瘤 Seminoma取决于腹膜后LN大小 5cm以下放疗 超过5cm N3 需化疗 Nonseminoma取决于血清标记物 正常者可考虑RPLND 根据残留情况决定再化疗 血清标记物高 或LN 2cm者可先化疗 后考虑RPLND 腹膜后残留病灶的处理 RPLND 化疗后RPLND作用 诊断 1982 2004年 23个研究 2674例化疗后标记物正常 RPLND结果 坏死 纤维化 50 畸胎瘤 35 GCT残留 15 UrolClinNAm 2007 34 199 化疗后RPLND作用 治疗 JCO 1993 11 1294 580例GCT RPLND有GCT残留 一线417例 二线163例 43例 10 90例 55 完全切除死亡率 40 不完全切除死亡率 88 1975 1991 术后再化疗2程可显著降低复发 化疗后RPLND适应症 原发瘤组织学 适合于NSGCT 标记物正常 升高者40 81 有GCT残留 残留淋巴结大小 肿块在化疗期间的变化 Seminoma与NSGCT残留灶差异 Seminoma残留灶往往因初始肿块较大 化疗后与周围组织粘连 切除困难不存在畸胎瘤成分3cm以上者 30 有GCT残留 3cm以下者 多为坏死 纤维化 根据残瘤大小衡量是否RPLND不可靠 问题 异常残留的影像学标准 化疗后影像学CR是否需RPLND 影像学Cutoff问题 2cm 假阴性率35 1 5cm 假阴性率21 0 1cm 假阴性率29 影像学CR问题 30 畸胎瘤 3 残留GCT 肿块在化疗期间的变化 化疗后肿块缩小90 以上 JUrol 1987 137 1176 原发瘤无畸胎瘤成分 无残留原发瘤有畸胎瘤成分 78 有残留化疗期间持续缩小提示有GCT残留 化疗后是否行RPLND 主要基于 病灶局限于腹膜后的NSGCT血清标记物正常 转移性GCT的处理 随机试验结果 预后良好型GCT BEP 3毒性较低 BLM省略不安全 CBP疗效不及DDP ExpertRevAnticancerTher 2008 8 771 BEP 3是预后良好GCT的标准治疗 Carboplatin可否代替DDP 结论 CBP的疗效不如DDP 单药CBP不能作为常规治疗用药 新的治疗改善高危患者预后 JCO 1997 15 594 EurJCancer 2006 42 820 GoodPrognosis 92 94 0 20 40 60 100 80 5y OS 80 48 71 83 Intermediate PoorPrognosis 1990年前 1990年后 20 30 患者不能通过标准方案治愈 随机试验结果 预后不良型GCT 结论 增加剂量 采用新药 延长疗程 高剂量化疗等方法徒增毒性 ND refertoOSnotdifference 补救治疗 20 转移性GCT一线治疗不能取得CR或复发标准VeIP补救化疗的CR率在36 50 改善预后的方法 新药 HDCT T BEP Vp 16100mg ivd1 5DDP20mg ivd1 5BLM30iuivd2 8 15TAXOL175mg ivd1每3周重复13例 CR100 18个月后全部NED IntJCancer 1999 83 6 831 TIP方案 MSKCC 46例预后良好的复发GCTTIP 4 Taxol剂量 3例175 3例215 其余40例250mg m270 32例 达CR69月时 有29例保持DFS2y PFS 65 JCO 2005 23 6549 TIP方案 MRC 43例复发GCTTaxol 175mg m2 CR19 PR42 预后良好 CR27 PR73 预后不良 CR6 PR41 结论 对预后良好者 TIP175有效安全 BrJCancer 2005 93 178 高强度化疗 方案 CBOP BEP以Carboplatin BLM VCR DDP诱导化疗 继之用BEP方案化疗54例预后不良者3年存活91 5 95 CI78 6 96 8 JCO 2003 21 5 871 高强度化疗 方案 POMB ACEDDP VCR MTX BLM Actinomycin CTX VP1612例原发纵隔 精原细胞瘤化疗后手术切除 5年存活率73 EurJCancer 1997 33 6 838 AnnOncol 1997 8 5 477 大剂量化疗 移植 Austria1996 回顾分析4个癌症中心310例复发性NSGCT 有以下情况者疗效不佳 1 移植前PD状态2 纵隔原发非精原性生殖细胞瘤3 常规含铂化疗完全无效4 HCG 1000 L JCO 1996 7 932 首次复发时大剂量化疗 移植 Bhatia等65例 JCO2001 中位随访39个月时 有57 患者保持无病状态Motzer等37例DDP耐药者 JCO1994 57 CR 30个月的DFS41 Rick等80例DDP耐药者 JCO2001 3年OS30 35例复发精原细胞瘤 均为三线患者 HDCE CBP700mg m2 etoposide750mg m2 均连续3天 治疗相关死亡率为11 74 患者在中位随访4年时继续保持无病状态 结论 HDCE化疗具有较高的治愈率 即使是三线 但三线以上补救时治疗相关死亡率较高 建议早期补救治疗 2007ASCO 5054 补救化疗的预后因素 一线化疗取得CRPFS在2年以上原发于生殖腺复发时AFP HCG和LDH正常 HDCT三线治疗可使15 25 难治性GCT获得长期CRHDCT治疗相关死亡率10 20 早期应用HDCT可提高有效率 降低死亡率HDCT后最终有15 左右为难治性 Paclitaxel单药 Gemcitabine单药 Oxaliplatin单药 32例顺铂耐药患者 25例 78 接受过干细胞移植HDCT Oxaliplatin60mg 2 d1d8d15 或130mg 2 d1d8 q4w 2组各16例有效率13 4例PR 无CR 130mg m2组有效率19 JCO 2002 20 2031 Irinotecan单药 15例 13例 86 接受过干细胞移植HDCT Irinotecan350mg m2 d1 q3w 无有效病例 BrJCancer 2002 87 729 Paclitaxel Gemcitabine ECOG9897Trial 30例 11例 36 接受过HDCT治疗 Pac110mg m2 Gem1000mg m2 d1d8d15 q4w 有效率21 3例CR 2例CR患者DFS在15月以上 JCO 2002 20 1859 Gemcitabine Oxaliplatin 35例 31例 89 为HDCT后复发者 Gem100