骨髓移植的护理课件

2020 4 21 1 造血干细胞移植病人病人的护理 2020 4 21 2 2020 4 21 3 2020 4 21 4 2020 4 21 5 2020 4 21 6 7 骨髓移植 Bonemarrowtransplantation 8 概念 骨髓移植 BMT 是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内 使其造血及免疫功能得以恢复 9 BMT可分为三类 1同基因骨髓移植 syn BMT 2异基因骨髓移植 Allo BMT 3自体骨髓移植 ABMT 下面重点介绍异基因骨髓移植 10 适应证 1 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 2 急性淋巴细胞白血病 ALL 3 慢性粒细胞白血病 CML 4 骨髓增生异常综合征 MDS 5 多发性骨髓瘤 MM 11 6 毛细胞白血病 HCL 7 少见类型白血病8 恶性淋巴瘤9 再生障碍性贫血10 其它 如重症联合免疫缺陷病 SCTD 地中海贫血 严重的难治性自身免疫性疾病等 适应证 12 移植方法 13 供体的选择 14 供体的准备 HLA配型 混合淋巴细胞培养 MLC 血常规 血小板 ABO血型 红细胞其它血型与同功酶 心 肺 肝 肾等重要脏器功能检查短期住院或留观 身体准备心理准备 心理反应 心理疏导 15 血生化检查 肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 水痘带状疱疹病毒 HZV EB病毒抗体检查 供体的准备 16 受体的准备 1 移植前 要对骨髓移植受者进行全面检查和准备 包括 原发病的情况 重要脏器功能 如心 肺 肝 肾 检查 清除口腔 耳 鼻 咽喉 眼 皮肤等处的慢性感染灶 供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养 17 受者的血型 ABO血型及其它血型 肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 水痘带状疱疹病毒 HZV EB病毒抗体检查 受体的准备 18 全环境保护 TotalEnviromentProtection TEP 19 为了尽量减少病人致病菌的负荷 使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度 必须对病人施行全环境保护 2020 4 21 20 全环境保护 21 入层流室前3日口服肠道抗生素 新霉素 皮肤清洁消毒和眼 耳 口腔 鼻 脐 外阴等部位的消毒 住空气层流病房 LAFR 进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等 无菌饮食 22 4 预处理 ConditionalRegimen 预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂量的化疗及放疗 23 其主要作用和意义有 杀灭白血病及肿瘤细胞 对白血病及恶性肿瘤患者 抑制机体的免疫功能 减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应 利于骨髓细胞的顺利植入 使受者骨髓细胞龛腾空 以利造血细胞植入 24 骨髓移植常用的预处理方法有 全身照射 Totalbodyirradiation TBI 抗肿瘤化学药物治疗 常用药物有环磷酰胺 马法兰 卡氮芥 马利兰 米托蒽醌等多种药物 局部放射治疗 鼓励病人补液 4000Ml d以上 以稀释尿中药物和尿酸浓度 防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病 25 5 骨髓的采集 采髓前的准备于采髓前2 3周对供者进行循环采血采血 以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者 以免发生失血性休克 另外可刺激骨髓造血干细胞的生长 26 部位 一般为双侧骼后上棘 有时须在髂前上棘等部位采集 通常采用多点 多部位穿刺 从不同方向 不同角度抽吸 多采用硬膜外麻醉 也可采用全麻 根据病人需要可采取500 800ml骨髓血 分离 过滤后装入血袋 并加肝素抗凝 27 6 回输骨髓输注在无菌层流室进行 移植前受者准备就绪 异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注 若ABO血型不合 应分离去除RBC 时间不超过3h 输注前给予地塞米松iv 要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪 以防止发生脂肪栓塞 回输骨髓的同时 可给予鱼精蛋白 以中和输入的肝素 28 7 促进造血功能恢复骨髓回输后3 5天 开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复 使病人尽快度过骨髓空虚期 减少感染 出血等并发症的发生 29 三各种并发症的预防和处理 30 一 感染移植成败的关键 由于移植前接受超剂量化疗和放疗 造血组织受到严重破坏 外周血白细胞下降到极低水平 免疫功能受到严重移植 且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤 锁骨下静脉导管的放置等 病人出现发热和感染的机会可高达50 60 细菌和真菌感染是最常见的并发症 败血症多发生在移植后3周内 31 常见的致病菌依次为大肠杆菌 绿脓杆菌 肠杆菌 流感杆菌 肺炎球菌 棒状杆菌 厌氧菌等 病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒 CMV 和带状疱疹病毒 真菌感染的病原体常有念珠菌 曲菌等 32 1 感染的预防 保护性隔离 将病人在移植前一周内置入无菌层流室 能明显减少移植后感染的发生率 预防性应用抗微生物药物 促进病人免疫功能恢复 如应用GM CSF G CSF及大剂量免疫球蛋白等 33 二 肝静脉闭塞病 HVOD HVOD的主要临床表现有 体重增加 肝区疼痛 肝脏肿大 黄疸 腹水 实验室检查 肝功能异常 GPT升高 胆红素升高 其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞 导致免疫 炎症和凝血机制等多因素异常有关 34 对于HVOD的预防及治疗 目前尚无特效的方法 临床观察发现 持续小剂量肝素静脉滴注 或前列腺素 PGE1 静脉滴注 有预防HVOD的作用 治疗措施包括限制钠盐摄入 改善微循环 应用抗凝剂 利尿 避免使用前列腺素抑制剂等 二 肝静脉闭塞病 HVOD 35 三 出血性膀胱炎 HC HC是骨髓移植中最常见的并发症之一 主要表现为尿急 尿频 尿痛 血尿等 36 HC的预防和治疗主要有以下措施 1 水化 充分的补液可预防出血性膀胱炎 一般在用药前一天开始至用药后2天 每日输液量在4000 5000ml左右 以保证充足的肾脏排尿 鼓励病人每小时排尿一次 使尿量在150 200ml 小时左右 2 利尿 可给予速尿20 40mg 肌注或静脉给药 三 出血性膀胱炎 HC 37 3 碱化尿液4 如经以上治疗血块形成仍较多 可间断插尿管 盐水冲洗膀胱 但应严格无菌操作 避免外源性感染 三 出血性膀胱炎 HC 38 四 间质性肺炎 IP IP大多发生在移植后5 15周 起病急 进展快 表现为咳嗽 呼吸急促或进行性呼吸困难 心动过速 本病尚缺乏有效的治疗措施 因此 预防更为重要 一旦发生 死亡率80 呼吸衰竭是主要的直接死亡原因 39 1 预防病毒 巨细胞病毒 和卡氏肺囊虫感染2 制定合理预处理方案 可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率 近年临床研究表明 采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的TBI TLI FTBI等照射 可以降低IP的发生率 四 间质性肺炎 IP 40 五 移植物抗宿主病 GVHD GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因 移植后3个月以内发生的为急性GVHD aGVHD 3个月以后发生的为慢性GVHD cGVHD 10天以内发生的GVHD称为超急性GVHD 病情凶险 主要受累器官有皮肤 肠道和肝脏 表现为皮肤斑丘疹 腹泻 肝功异常 GPT 胆红素 AKP等增高 系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应 引起组织损伤 破化 41 1 GVHD的预防 细胞毒药物MTX 1天 15mg m2 3天 6天 11天 10mg m2 以后每周一次10mg m2 直至十102天 肾上腺皮质激素 五 移植物抗宿主病 GVHD 42 环抱菌素A CSA 和其它免疫抑制剂 CSA是一种特殊的免疫抑制剂 可选择性地抑制细胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用 CSA一般从 1天开始 用法为 3 5mg kg d静滴 每天滴注时间不少于4 6小时 直至病人能口服 按12 5mg kg d口服 50天开始按每周5 的量递减 至少用3个