原发性青光眼-中医难病诊治.docx

原发性青光眼-中医难病诊治青光眼，是一种由于眼内压升高而引起视乳头凹陷，视野缺损，最后可导致失明的严重眼病。本病属中医学之“五风”内障，包括青风内障、绿风内障、黄风内障乌风内障及黑风内障，以前二者多见。早在唐代王焘的外台秘要中，即有绿翳青盲的叙述，并认为系“眼内肝管缺，眼孔不通所致也”。至宋代太平圣惠方，具体记载了青、绿、乌、黑风内障的治疗方药。约成书于宋元时代的我国著名的眼科专著秘传眼科龙木论，首次提出了五风变内障之名，并分别就病因病机、临床症候、治疗方药（包括针刺）均加以详论，特别是肝风为本说，对后世产生了重要的影响。至明清时期，医家们对本病的认识更趋深人。明代傅仁宇在审视瑶函中指出本病病因：“阴虚血少之人，及竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者，每有此症。”对症候描述颇为细致，如青风内障：“瞳神内有气急昏朦，如青山笼淡烟也，然目视尚见，但比平时光华则昏矇日进。”在治疗上，均强调早治，“急宜治之，免变绿色，变绿色则病甚而光没矣”（证治准绳七窍门）。如丧失时机，“若神耗散尽，总为不治之症”（秘传眼科七十二全）。古人在本病用药上也作了探究，早在金元时代东垣十书中于瞳子散大症指出，火主散溢，致瞳神散大，茺蔚子辛散，辛主火，故不宜用；青葙子助火，亦不宜用。明代的证治准绳也有类似记载。总之，古代医家所积累的丰富的实践经验，至今仍有重要的借鉴价值。西医在临床上将青光眼分位原发性、继发性和先天性三类，以前者常见，为本节讨论之重点。据我国部分地区统计，发病率为0.89%2.6%之间，致盲率达19.62%.原发性青光眼的发病，解剖因素是基本原因，但情绪不稳、过劳、用眼时间过度等均为诱发因素。西医多采用手术和缩瞳药物治疗，但迄今为止尚不能使已遭器质性损害的视神经和视功能再度恢复。现代中医治疗本病，首篇临床文献见于1956年，系以针灸治疗单纯性青光眼的个案报告，而应用中医药的资料则晚至60年代中期。值得注意的是，在已开始大样本观察的基础上，对原发性青光眼进行中医分型的探讨和治疗。自70年代中期起，有关报道迅速增多，内容涉及亦广，除辨证论治，重视中西医结合治疗外，还试用传统的针拨术治疗恶性青光眼。近年来，辨证分型渐趋统一，强调从肝论治，专方治疗受到重视。在治疗范围上，还进一步扩大到抗青光眼术后并发症的中医药辨治。在药物方面，发掘了槟榔碱和丁公藤碱制剂等，成为有前途的局部用药药物。针灸治疗，除体针外，还配合耳针，或应用冷冻针灸等，不仅有较好的效果，而且无药物的副作用。目前中医针灸治疗本病的总有效率在75%80%之间。这些年还开展了实验研究，包括对四子（牛蒡子、车前子、女贞子、青葙子）降眼压的药理研究，对丁公藤大样本临床研究等，以及通过青光眼患者眼血流图的变化，探索针刺治疗机理等。一、病因病机本病病因，古今医家认识比较一致。多因悲郁暴怒等情志内伤所诱发，而劳倦，特别劳瞻竭视亦是重要原因之一，此外，尚与外感风寒之邪有关。其病机有以下几个方面：风热上扰 素有痰热，外感风邪，风为陌邪，善行于上，引动痰热，致风、痰、热相结，循肝经上攻于目而发为本病医学教育网搜集整理。肝邪气逆 多因情志不舒，愤郁不伸，意志不遂，以致肝气郁结，气机失调，升降不利，致目内气机阻滞，玄府闭塞，神水积留为患。肝肾阴虚 常系劳瞻竭视，耗伤精阴，致肝肾阴亏，水不涵木，阴不济阳，阳失所制，阳亢火动，虚火上炎，为患于目。气虚血瘀 劳力过度，脾胃受伤，中气不足，气机不畅，推动乏力，血瘀不通，血水并蓄，神水受伤而发病。肝邪脾虚 情志内伤，抑郁伤肝，思虑伤脾，脾胃虚寒，肝气上逆，伤及神水，发为五风内障。二、辨证分型青光眼分型颇杂，少则三型，多则十型，近年已渐趋统一，并已体现从肝论治的特点。1.肝经风热 头痛，眼珠胀痛，白睛混赤，抱轮红赤尤甚，黑睛混浊，瞳神散大，伴恶心呕吐，面红口苦，恶寒发热。舌苔薄白或黄，脉弦数或弦硬。2.肝郁气逆 头痛，眼珠胀痛，视物模糊，或视灯火有红绿圈，抱轮红赤，瞳神散大，眼珠胀硬，烦躁易怒，胸胁胀闷，嗳气呃逆，恶心呕吐。舌苔薄白或微黄，脉弦。3.肝肾阴虚 瞳神气色混蒙或散大，白干涩昏花，由苦咽干，耳鸣耳聋，牙齿松动，失眠多梦，遗精腰酸，五心烦热，颧红盗汗。舌红少苔，脉细数。4.气虚血瘀 视物昏蒙，瞳神气色浊而不清，目睛干涩，体倦乏力，心悸气短，食欲不振，面色咣白或萎黄。舌质淡暗或有瘀斑，舌苔薄白或少苔，脉弱或细涩。5.肝邪脾虚 瞳神散大，头目疼痛，干呕吐涎，呕恶不纳，神疲乏力，四肢不温。舌淡苔薄或无苔，脉沉细而迟医学教育网搜集整理。三、分型治疗（1）肝经风热治法：搜风清热，利湿化痰。处方：羚羊角0.31克（如无，以山羊角15克代替），玄参15克，知母10克，龙胆草10克，荆芥10克，防风10克，僵蚕6克，白菊花10克，细辛3克，川芎5克，半夏10克，茯苓20克，车前子20克。加减：眼压极高加大黄、玄明粉；呕吐甚加竹茹、半夏；昏蒙甚加石决明、牛膝。用法：羚羊角可用510剂的总剂量一起煎煮，分次兑服。余药水煎，每日服2次。常用成方：绿风羚羊饮、羚羊钩藤汤、将军定痛丸、龙胆泻肝汤等。（2）肝郁气逆治法：疏肝解郁，降逆理气。处方：香附10克，青皮10克，荆芥10克，防风10克，川芎5克，栀子10克，柴胡10克，车前子10克，当归10克，白芍10克，丹皮10克，夏枯草10克，甘草5克。加减：头痛甚加白芷、珍珠母；失眠多梦加酸枣仨、夜交藤；瞳神散大明显加五味子、青葙子。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：丹栀逍遥散等。（3）肝肾阴虚治法：滋阴潜阳，补益肝肾。处方：生地、熟地各30克，石决明20克，知母、柴胡、麦冬、白芍、黄柏、黄芩、当归、山萸肉、茯苓、丹皮各10克，川芎、甘草各5克医学教育网搜集整理。加减：纳差加鸡内金；盗汗加龙骨；便秘加麻仁。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：知柏地黄丸、地黄汤等。（4）气虚血瘀治法：补气活血，化瘀通窍。处方：黄芪20克，当归、川芎、赤芍、地龙、茯苓、山茱萸、五味子各15克，桂枝、楮实子、车前草各12克，甘草8克。加减：纳差加谷芽、麦芽；腹泻加白术、陈皮；瘀重加丹参、泽兰。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：加味通窍活血汤等。（5）肝邪脾虚治法：温肝降逆，健脾散寒。处方：吴茱萸6克，党参10克，制半夏10克，陈皮10克，茯苓20克，枳壳10克，生姜3克，大枣5枚，白蜜100克（冲）。加减：胁痛加柴胡、枳壳。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：吴茱萸汤加味等。疗效：以上述分型共治疗349例，计530只眼，结果临床痊愈166只眼，显效145只眼，有效178只眼，无效41只眼，总有效率为92.2%医学教育网搜集整理.四、其他疗法（1）针灸体针取穴：主穴：睛明、行间、还睛。配穴：颊车、下关，头痛加头维或太阳，眠差加神门或内关，眼压过高加阳白或水泉；眼、目1、目2、肾、肝、内分泌、皮质下、交感、太阳（均为耳穴）。还睛穴位置：上臂三角肌下端前沿，臂濡穴前5分处。操作：一般仅取常用穴，如效不显，酌加配穴。睛明穴用30号毫针，进针0.51寸，得气即可，刺激宜轻；行间穴以28号毫针，略向踝部方向进针，以提插加小捻转之法，使针感明显，刺激宜重，运针半分钟后去针；还睛穴以透天凉手法（一进三退），余穴均为平补平泻法。除行间外，均留针30分钟。取针后，在一侧耳穴，用王不留行子贴敷，并嘱患者每日自行按压3次，每次每穴12分钟。针刺每日1次，12次为一疗程。耳穴贴敷3日1次，双耳轮换。疗效：以上法共治疗408例，有效率在54.6%95.4%之间。冷冻针灸取穴：主穴：太阳、风池、印堂、鱼腰。配穴：光明、太冲、内关、肾俞。操作：以常用穴为主，酌加配穴12个。采用半导体冷冻针灸仪治疗。第一疗程灸柄温度为上1520，每次20分钟；第二、三疗程，灸柄温度为510，每次30分钟。每日1次；10次为一疗程，共治疗二个疗程，无效者宜改用他法。疗效：共治疗41例。治前眼压增高者35例，共53只眼，治后双眼均达正常值者12例，单眼达正常值者23例，无效6例，按眼数计算，有效率为88.7%；治前视力下降39例，治后显效14例，有效7例，无效18例，按例数计，其有效率为53.2%.（2）单方验方丁公藤碱滴眼液组成：0.05%丁公藤碱苯甲酸盐滴眼剂。用法：每次1滴，每日滴眼34次。眼压超过40毫米汞柱者，每2小时滴眼1次。疗效：共观察原发性青光眼患者293例，计442只眼，发现有明显缩瞳、降眼压的效果，且能改善房水流畅系数，无明显副作用